各区县人力资源和社会保障局、财政局、各有关单位：

现将《张家界市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》印发给你们，请遵照执行。

张家界市人力资源和社会保障局           张家界市财政局

2018年2月1日

（此件主动公开）

张家界市人力资源和社会保障局办公室      2018年2月1日印发

张家界市城乡居民基本医疗保险

普通门诊统筹实施细则

    为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，保障参保居民门诊基本医疗需求，减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《关于印发湖南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法的通知》（湘人社发〔2017〕94号）文件精神，结合我市实际，制定本细则。

一、基本原则

张家界市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）遵循以下原则：坚持基本保障，重点保障参保居民的门诊常见病、多发病、慢性病；坚持互助共济，实现资金调剂使用和待遇公平；坚持协议管理，主要依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高资金使用效率；坚持分担机制，实行门诊医疗费用总额控制、合理分担。

二、范围与对象

参加张家界市城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳当年基本医疗保险费的城乡居民均可享受张家界市城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇。

三、费用筹集

普通门诊统筹所需资金，由城乡居民基本医疗保险统筹基金解决。门诊统筹资金（含家庭医生签约基础服务包基本医疗保险支付的服务费）按每人每年45元的标准在城乡居民医疗保险基金中提取，单独列账。

四、补助范围与标准

（一）城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。参保居民在定点基层医疗机构就诊，一个年度内发生的符合规定的普通门诊医疗费用按一定比例予以报销，基金最高支付限额为350元，超出最高支付限额的普通门诊医疗费用由参保居民个人负担。门诊统筹资金支付比例：

1、村卫生室70%；

2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心60%。

（二）参保居民在定点基层医疗机构发生的符合基本医疗保险“三个目录”范围的下列门诊医疗费用纳入普通门诊统筹资金支付范围：

1、村卫生室提供的与其功能相适应的基本医疗服务（含基本药物、中医药、民族医药）；

2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心按照分级诊疗服务功能定位提供的、符合基本医疗保险“三个目录”范围的门诊医疗服务（含基本药物、中医药、民族医药）；

3、一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分；

4、参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包基本医疗服务；

5、经省人力资源和社会保障厅研究纳入支付范围的其他费用。

（三）下列医疗费用不纳入普通门诊统筹资金支付范围：

1、未在定点的基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；

2、超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用；

3、享受特殊病种门诊医疗补助期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；

4、应当从工伤保险基金中支付的；

5、应当由第三人负担的；

6、应当由公共卫生负担的。

五、 就医管理

（一）参保居民对门诊定点医疗机构的选择

城乡居民基本医疗保险普通门诊就医实行定点管理。参保居民在缴纳基本医疗保险费时，可在区县人力资源和社会保障行政部门公布的定点基层医疗卫生机构名单中自愿选择一家村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心作为其门诊定点医疗服务机构，原则上一年一定；参保居民未选择、登记门诊定点医疗服务机构的，默认居民参保缴费所在地村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心（不具备定点条件的除外）为其门诊定点医疗服务机构。参保居民未办理变更登记的，视为自动续期。

（二）参保居民就医管理

参保居民在定点基层医疗卫生机构就诊时，必须出示参保身份证明（社会保障卡或居民身份证），自觉遵守城乡居民医保的政策规定，按要求在有关结算单据（或村卫生室的门诊台账）上签名认可，并留下联系电话。

六、费用结算和管理

城乡居民医保经办机构在实施总额预算管理的基础上，实行按人头付费方式。根据各医疗机构门诊首诊人数、当年城乡居民统筹门诊人均筹资额等因素，分别测算各定点基层医疗卫生机构门诊统筹资金总额控制指标。参保居民在村卫生室使用门诊统筹资金额度，由乡镇卫生院根据村卫生室实际服务的参保居民人数、次均费用等因素统筹管理。

门诊统筹资金实行年度总额包干，门诊统筹资金预留10%作为服务质量保证金，其余金额按季度在总额内据实拔给定点基层医疗卫生机构，年终考核后据实结算。定点基层医疗机构年度总额超过部分，由定点基层医疗机构承担；年度总额有节余的，节余费用由定点基层医疗机构结转到下年度门诊统筹继续使用。

参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，只需支付按政策规定的个人负担部分；应由门诊统筹资金支付的部分，由城乡居民医保经办机构与定点基层医疗卫生机构定期结算。

七、定点医疗机构管理

（一）门诊统筹定点医疗机构的确定

门诊统筹定点基层医疗卫生机构必须建立符合城乡居民医保管理要求的信息系统，并与城乡居民医保经办机构实现联网结算。综合考虑基层医疗卫生机构的服务能力、参保居民就医意愿、是否与上级医院建立协作关系等因素，门诊统筹定点基层医疗卫生机构由各区县人力资源和社会保障行政部门确定并公布，报市人社局备案，实行动态管理。

（二）门诊统筹定点医疗机构的管理

定点基层医疗卫生机构医务人员必须对就诊的参保居民进行身份核实、确认，并按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保居民提供必要的基本医疗服务。定点的村卫生室要做到看病有登记、用药有处方、收费有单据、转诊有记录，并建立门诊台账。门诊台账样式由市医保局统一制定，至少应包括户主和患者姓名、住址、有效证件号码、就诊日期、初步诊断、门诊医药总费用、门诊统筹应支付费用、患者应自付费用、患者（或家属）签名、联系电话等内容。

各区县城乡居民医保经办机构应与门诊统筹定点基层医疗卫生机构签订门诊统筹医疗服务协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中。门诊统筹医疗服务协议文本由市医保局统一制定。

八、管理和监督

区县城乡居民医保经办机构应加强对门诊统筹定点基层医疗卫生机构协议管理和医疗服务日常监管。定期公布定点基层医疗卫生机构门诊医疗服务费用、质量、参保居民满意度等情况，公布投诉举报电话和邮箱，充分发挥社会监督作用。各级城乡居民医保经办机构应在城乡居民医保基金预算管理的基础上，对普通门诊和住院医疗费用支出单独列账、分开统计。要完善普通门诊和住院费用支出监测指标体系，建立动态分析制度。城乡居民医保经办机构、定点基层医疗卫生机构等有关单位要充分利用电视、报纸、广播、宣传栏等多种形式，做好城乡居民医保门诊统筹政策的宣传、解释工作，引导参保居民积极参保登记、续保缴费，实现基层首诊，享受基本医保权益。

各级人力资源和社会保障行政部门应加强对门诊统筹定点基层医疗卫生机构以及城乡居民医保经办机构履行门诊统筹医疗服务协议情况、参保居民遵守城乡居民医保政策的情况进行监督检查。

定点医疗卫生机构及其医务人员违反城乡居民医保门诊统筹政策规定，弄虚作假、伪造医疗文书骗取、套取城乡居民医保门诊统筹资金的，由各级人力资源和社会保障行政部门会同相关部门依法依规严厉查处。

参保居民违规将本人有效证件借给他人或单位骗取、套取城乡居民医保门诊统筹资金的，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

九、 附则

城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用的提取标准、支付比例及最高支付限额的调整，根据我市经济发展和基金收支情况，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门适时调整。

本细则自公布之日起施行，有效期5年。