近年来，深圳市医保局持续完善与门诊共济保障相适应的付费机制，建立健全覆盖全市参保人基层门诊统筹费用的按人头付费支付方式，打造全链条、精细化管理模式，充分发挥医保支付在三医联动中的“杠杆”调节作用，助推分级诊疗体系建设，规范基层医疗机构诊疗行为，确保基金安全高效合理使用。

    优化就医管理，强化待遇引导，做实基层首诊。全市实施门诊统筹基层选点。2022年协同职工门诊共济改革，将选点就医要求扩大至全市参保人，实施“社康首诊、逐级转诊”的社区门诊统筹政策，单建统筹的参保人需选定1家社康中心就诊，未经转诊到非选定机构普通门诊就医无法享受报销待遇。实现人群全覆盖。建立“1+N”选定体系。因应参保人的就医需求、基层医疗机构医疗服务能力、医保引导分级诊疗的方向，找准改革平衡点，将原选定1家社康中心拓展为“1家医院+N个社康”的医疗集团式选定体系。在“1+N”选定体系下，由医院统筹管理下属社康中心，做好双向转诊和健康管理，保障参保人的多样化就医需求，引导提高基层选定率。提高基层待遇保障水平。设置与医疗机构级别挂钩的差异化报销机制，基层医疗机构的普通门诊统筹报销比例比三级医院高20%、比二级医院高10%，职工医保一档参保人的基层普通门诊统筹待遇限额为二三级医院的2倍，鼓励参保人选定基层就医。政策实施后，基层医疗机构门诊就诊人次占比提高8%。截至2024年10月，全市共有1170家基层医疗机构可提供门诊统筹服务，1100多万参保人选定基层医疗机构、选定率超65%，夯实了按人头付费改革基础。

    坚持因地制宜，注重改革精度，细化付费机制。科学制定按人头付费标准。以门诊共济改革后的门诊就医数据为基础，综合历史门诊费用增长、物价水平变化和重大政策调整等因素，确定按人头付费标准，并于每年第一季度前向全市公布，合理引导医疗机构预期。创新设计未选定额度分摊机制。针对门诊共济改革初期基层选定人数较少，难以合理测算按人头付费标准的问题，以参保总人数替代选定人数进行标准测算。在支付结算时，已选定参保人的按人头付费额度根据选定关系分配；未选定参保人的按人头付费额度根据医疗机构的实际服务人数分配，引导基层医疗机构有序扩大服务人群范围。建立“结余留用、合理超支分担”激励约束机制。以按人头付费总额及医疗机构实际提供服务情况，衡量医疗机构基金使用效率，对基金使用率在合理区间的，给予结余奖励，促进医疗机构重视健康服务，同时避免医疗服务不足；对基金使用率过高的，设置合理分担上限，防止过度诊疗。建立特殊人群额度加成支付机制。基于“一老一小”人群就医需求高、医疗资源消耗多的特点，对儿童、老年人等重点人群选定人数较多的医疗机构，给予按人头付费额度加权，支持做好特殊人群的保障服务。五是探索基层就诊倾斜支付机制。考虑医院与基层医疗机构执行同一按人头付费标准，医院缺乏主动下转病人的动力，对基层就诊率较高的医疗集团，探索建立按人头付费额度倾斜支付机制，鼓励医院向下转诊。全面实施门诊按人头付费改革首年，有效减少医保基金支出近2亿元；2024年1至10月，基层医疗机构普通门诊次均医疗总费用同比下降3.8%。

    聚焦重点领域，完善管理制度，规范中医门诊。制定中医门诊规范收费工作指引。针对门诊共济保障实施后中医门诊费用出现异常增长的问题，综合国家医保局中医类医疗服务价格项目立项指南、中医诊疗临床管理要求和中医临床专家论证意见，制定中医门诊预收费规范。要求中医治疗项目单次收费一般不超过3次，慢性病治疗可延长至7次，确因病情需要的可适当增加收费次数并做好病情记录，引导医疗机构因病施治、合理收费。明确门诊数据上传和退费要求。基于国家医保信息系统现有接口，要求医疗机构规范上传疾病诊断、剂量描述、频次描述、周期天数等信息，为智能化监管提供数据支撑。要求医疗机构按期主动退回未提供服务所涉及的医保基金，通过及时退费保障医保基金安全，倒逼医疗机构加强内控管理，减少不合理收费。探索应用“数智化”管理手段。依托国家医保信息平台，升级医保业务综合服务终端，在部分辖区试点应用，实现参保人就诊身份验证和中医治疗按次核销，对规定时限内未完成的中医治疗及时预警。2024年第三季度，全市门诊统筹基金支出环比下降8.8%，26家医疗机构按人头付费从超支转为结余。

    加强监测指导，开展专项执法，守护基金安全。加强日常监测做实事前提醒。按月整理分析全市门诊统筹基金相关数据，动态评估门诊按人头付费政策实施情况，结合日常核查发现的问题完善门诊智能审核规则。将就诊人次、次均费用、检查类费用占比、中医康复类费用占比等作为重点监测指标，对数据异常变化的医疗机构及时做好提醒及限期整改等工作，把违法违规行为拦截在“萌芽状态”。加强指导培训严格事中管理。2024年全市深入基层开展门诊统筹基金使用相关政策培训、教育指导、警示约谈活动57场，覆盖3000多家医疗机构，通过送教上门，强化对医疗机构的日常指导管理。对于经多次提醒指导仍无法满足医保管理要求的医疗机构，及时按照医保协议规定进行处理，2024年以来共取消71家诊所、门诊部的普通门诊统筹记账资质。开展专项执法强化事后监管。2024年第二季度，采取医保、医疗协同的方式分批对144家医疗机构开展门诊费用专项执法行动，认真核查4万余份医疗文书，共发现53家医疗机构分别存在诊断与诊疗不符、过度诊疗等行为。针对执法过程中发现的问题，梳理总结为四大类11项常见违规情形，编制相关医保管理工作指南，督促医疗机构对照整改，以点带面、举一反三推动医疗机构全面开展自查自纠。63家医疗机构主动退回医保基金1600余万元，达到“专项一次、警示一片、治理一域”的工作目标。