国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2017〕537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委持续推进临床路径管理工作，委托中华医学会组织专家制（修）订了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
营养不良临床路径
（2017年县医院适用版）
一、营养不良临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为营养不良（ICD-10：E46.x00）。
（二）诊断依据。
参照欧洲临床营养和代谢协会（ESPEN）的共识意见（ClinNutr, 2015,34(3):335-340），只要符合以下任何一种情况，即可诊断营养不良：
1.体重指数（BMI）<18.5Kg/m2；
2.在无明确时间段内、体重非人为因素下降>10%，或者３个月内体重下降>5%；在此基础上符合以下两点之一即可诊断：
(1) BMI<20kg/m2（年龄<70岁）或BMI<22kg/m2（年龄≥70岁）；
(2) 去脂体重指数（FFMI）<15kg/m2（女性）或FFMI<17kg/m2（男性）。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：E46.x00营养不良的患者。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
标准住院日为3–4日。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
（1）身高、体重、BMI、小腿围、上臂肌围、三头肌皮褶厚度、去脂体重（FFM）、脂肪量（FM）、FFMI；
（2）营养评价量表：包括营养风险筛查2002(NRS-2002)、微型营养评价量表(MNA-SF)、营养不良通用筛查量表(MUST) 等;
（3）血常规、尿常规、粪便常规＋潜血、粪便寄生虫检查；
（4）血糖（空腹、餐后２小时）、糖化血红蛋白、血脂、肝功能、肾功能、血沉、C－反应蛋白、电解质、钙、磷、镁、甲状旁腺素、降钙素、活性维生素D3、甲状腺功能、凝血功能、肿瘤标志物、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；
（5）胸片、心电图、腹部超声。
2.根据患者病情进行的检查项目
（1）风湿性疾病自身抗体检查；
（2）血淀粉酶、脂肪酶；
（3）幽门螺杆菌；
（4）内镜检查（活检病理学检查）、消化道钡餐造影；
（5）胸腹部CT
（六）治疗方案的选择。
1.一般治疗：包括调整生活方式、合理饮食、避免机体蛋白摄入不足。
2.原发病的治疗：积极治疗引起营养不良的原发疾病。
3.肠内营养（EN）：不能完全经口摄食,并且胃肠道有功能的患者给予适量的EN。
4.肠外营养（PN）：能够耐受EN 且能大概达到目标值的患者不应再另外给予PN；经EN 不能满足全部营养需求的患者应该联合使用PN；不能耐受EN 的患者，PN 仅提供EN 不足部分而不应超过患者的营养需求。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
无
（八）手术日。
无
（九）术后恢复。
无
（十）出院标准。
明确诊断，排除其他疾病。症状消失或减轻。
（十一）变异及原因分析。
1.临床症状改善不明显，调整治疗方案，导致住院时间延长。 2.合并其他疾病，导致住院时间延长。
3.明确导致营养不良的原发疾病，影响营养不良作为第一诊断的临床路径流程实施时，退出本路径，转入相应临床路径。
二、营养不良临床路径表单
适用对象：第一诊断营养不良_（ICD-10：E46.x00）；
患者姓名 性别年龄门诊号住院号
住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日 3-4 天
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时间
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住院第１天
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住院第２天
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住院第3-4天
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诊
疗
工
作
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□ 询问病史及体格检查
□ 完成营养不良筛查和营养状态评价
□ 完成病历书写
□ 安排入院常规检查
□ 上级医师查房及病情评估
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□ 上级医师查房
□ 完成入院检查
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 肠内营养和/或肠外营养治疗
□ 药物治疗
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□ 上级医师查房，决定患者能否出院或转科
□ 住院医师完成病程记录
□ 通知患者及家属准备出院，交待出院或转科后注意事项
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 消化内科护理常规
□ 一级或二级护理
□ 流质、半流质、软食或禁食
□ 肠内营养和/或肠外营养治疗
□ 对症支持治疗
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、粪便常规+潜血、粪便寄生虫检查
□ 肝功能、肾功能、血糖（空腹、餐后2小时）、糖化血红蛋白、血脂、血沉、C－反应蛋白、电解质、钙、磷、镁、甲状腺功能、凝血功能、肿瘤标志物、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）
□ 胸片、心电图、腹部超声
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长期医嘱：
□ 消化内科护理常规
□ 一级或二级护理
□ 流质、半流质、软食或禁食
□ 肠内营养和/或肠外营养治疗
□ 对症支持治疗
临时医嘱：
□ 其他项目（酌情）：风湿性疾病自身抗体检查、血淀粉酶、脂肪酶、血胃泌素水平、结核T-spot检查
□ 酌情完善胸部CT、腹部CT
□ 酌情完善幽门螺杆菌检查、内镜检查（活检病理学检查）、消化道钡餐造影
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长期医嘱：
□ 消化科护理常规
□ 一级或二级护理
□ 流质、半流质、软食或禁食
□ 肠内营养和/或肠外营养治疗
□ 对症支持治疗
临时医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随访
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护理工作
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□ 一级或二级护理
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估（包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估）
□ 入院宣教
□ 饮食指导，必要时遵医嘱行肠内/肠外营养支持
□ 遵医嘱静脉取血化验
□ 辅助检查的宣教
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□ 一级或二级护理
□ 心理与生活护理
□ 药物指导，遵医嘱给药
□ 饮食指导，必要时遵医嘱行肠内/场外营养支持
□ 遵医嘱静脉取血化验
□ 特殊检查前后的宣教
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□ 一级或二级护理
□ 指导患者饮食，必要时遵医嘱行肠内/场外营养支持
□ 出院指导（自我护理、饮食指导、药物指导）
□ 指导并协助患者及家属办理出院手续
□ 制定门诊随访计划
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变异
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□无 □有，原因：
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□无 □有，原因：
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□无 □有，原因：
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护士
签名
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医师
签名
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