各市、县（区）、自治县卫生局、民政局、财政局、合管办，洋浦社会发展局，省级定点公立医疗机构：

    现将《海南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

海南省卫生厅 海南省民政厅 海南省财政厅

二〇一二年四月二十八日

（信息公开形式：主动公开）

海南省提高农村居民重大疾病

医疗保障水平实施方案

为扎实推进提高农村居民重大疾病医疗保障工作，根据卫生部《关于印发2012年卫生工作要点的通知》（卫办发〔2012〕8号 ）的精神 ，在我省开展提高重大疾病新农合补偿水平试点工作的基础上，逐步扩大重大疾病病种范围，实行分级救治，病种限价定额付费，提高农村居民医疗保障水平，特制定本实施方案。

一、重大疾病病种范围及定点救治医院

（一）重大疾病病种范围

按照费用较高、影响生命或劳动能力、具有临床诊疗规范（卫生部制定临床路径）、疗效确切、社会广泛关注、预后较好、病例数相对较多的基本原则和分级医疗的总体思路，将22类重大疾病，纳入重大疾病病种范围。以后结合基金收支、临床路径制定等情况，继续扩大重大疾病病种数。

（二）重大疾病定点救治医院

在自愿申报的基础上，根据执业范围、实际收治能力及专项技术准入许可等情况，择优选择具备相应诊疗能力的二级以上公立医院作为重大疾病定点救治医院，按病种分级定点救治。重大疾病原则上应在有条件能力救治的县（市）二级公立定点医院就诊，县（市）二级公立医院无条件救治的可申请转诊至省（市）二、三级公立定点医院救治。重大疾病未经转诊审批到上级定点公立医院就诊按原补偿方案执行（只能在三级定点救治的病种除外）。

重大疾病病种范围（含年龄及主要治疗方法）及相应的定点救治医院见附件1。

二、重大疾病医药费用限价标准

根据卫生部临床路径诊断治疗方案及我省近年医药费用水平，分类测算，合理确定各重大疾病平均医药费用的限价标准（限价费用包括患者住院期间到外院检查、治疗等费用以及住院前三天的门诊费用）。具体限价费用标准见附件2。

三、医药费用分级定比例支付标准

重大疾病全程住院医药费用按分类病种实行限价标准分级定比例支付，不设起付线。新农合基金按限价标准分级定比例支付，参合农民按限价内实际费用分级定比例支付，超出限价标准的费用由定点医院和参合患者按1：1比例承担。参合患者超出限价标准费用的自付50%部分可按新农合统筹补偿方案规定报销支付。因自动出院、转科、转院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出主要治疗且医药费用未达到限价标准的50%或住院天数小于等于该病种平均住院天数的一半，按实际发生的住院医药费用，新农合基金与重大疾病患者分级定比例支付，符合医疗救助条件的，医疗救助再按比例支付。

（一）0-14岁儿童先心病、先天性法鲁氏四联症、＞14岁先心病参合患者在三级定点救治医院行外科手术治疗或介入治疗所发生的医疗费用，新农合基金按限价费用的75%定额支付，医疗救助对符合条件的患者按限价费用的20%定额支付，参合患者按限价内实际费用的5%自付。

（二）0-14岁儿童急性白血病参合患者在三级定点救治医院治疗所发生的医疗费用，新农合基金按实际费用的75%定额支付，医疗救助对符合条件的患者按实际费用的20%定额支付，参合患者按实际费用的5%自付。全程规范化治疗实行总量控制分阶段结算。其限价总费用包含门诊化疗费用，不含抗菌素和输血费用，抗菌素和输血费用按新农合统筹补偿方案规定报销支付，符合救助条件的按实际费用的20%支付。

（三）其他重大疾病：慢性粒细胞白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、重性精神病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂医药费用实行限价标准分级定比例支付。艾滋病机会性感染患者按住院实际有效费用分级定比例支付。

住院行外科手术治疗、介入治疗、透析治疗及规范化治疗所发生的医疗费用，在县（市）二级定点救治医院新农合基金按限价费用的85%定额支付，在省（市）二、三级定点救治医院新农合基金按限价费用的70%定额支付，个人自付部分符合医疗救助条件的，由医疗救助资金支付70%，五保户个人自付部分100%由医疗救助基金救助。

重性精神病、耐多药肺结核门诊使用药品费用（治疗精神病和结核病）及耐多药肺结核门诊化验检查费用比照统筹补偿方案住院报销比例及封顶线执行。

慢性粒细胞白血病先由慈善救助项目（格列卫患者援助项目）减免后，剩余医药费用再按照二、三级定点救治医院新农合与医疗救助标准进行补偿支付和救助。

四、以下医药费用，不列入重大疾病按病种付费范围

（一）重大疾病患者不在定点救治医院治疗、采取非本方案规定的治疗方法、因强化维持（白血病除外）等治疗再次住院发生的医药费用以及重性精神病患者因非精神疾病门诊或住院治疗，均不列入提高重大疾病医疗保障水平范围，按新农合统筹补偿方案规定报销支付。

（二）在一个参合年度内，重大疾病患者同一个疾病过程住院手术（指同疾病诊断进行外科手术或介入治疗）限享受一次本方案规定的补偿政策，再次住院发生的医药费用，按新农合统筹补偿方案执行。重大疾病患者介入或外科手术救治，按照相关临床路径和诊疗操作规范使用药物和诊疗项目，不受我省新农合报销药品目录和诊疗项目目录的限制。终末期肾病病人进行血液透析和腹膜透析中，所发生的其他医疗费用，按当地新农合统筹补偿方案规定报销支付。

（三）有社会慈善组织救助项目（如红十字会、慈善总会等救助）、重性精神疾病和耐多药肺结核管理治疗项目支持的重大疾病患者，先由慈善救助项目、重性精神病和耐多药肺结核管理治疗项目资金实施医疗费用减免后，剩余医药费用再按照上述新农合与医疗救助标准进行补偿支付和救助。

五、组织管理

（一）卫生行政部门确定重大疾病范围、定点救治医院、限价标准、新农合基金支付比例、自付比例。对重大疾病实际医疗费用水平进行监测与定期评价，随重大疾病实际费用水平、高值耗材价格、医疗服务价格标准等重大调整或变化及时调整限价标准，建立限价标准动态调整机制。民政部门确定符合救助条件的重大疾病患者。

各级卫生行政部门和民政部门要积极与慈善、红十字会等机构、组织沟通，统筹使用各类资金，减轻重大疾病患者的医疗费用负担。

（二）各级卫生行政部门和民政部门依据定点救治医院的重大疾病规范化诊疗方案和签定的医疗服务协议，对定点救治医院服务行为进行日常监管。并要广泛宣传、告知参合农民重大疾病范围、定点救治医院、转诊审批管理及补偿政策，积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊（首选有条件能力的县市级定点医院）；负责重大疾病转诊审批、审核与结算重大疾病患者新农合和医疗救助补偿费用，简化相关程序，及时拨付定点救治医院垫付的新农合资金和医疗救助资金。

各级卫生行政部门要加大对定点医疗机构的检查力度，发现超标准收费、延长住院时间、分解住院、医疗质量管理混乱等违规行为要通报批评、限期整改，实行保证金扣罚制度，直至清退出定点资格，并向社会公布。

（三）定点救治医院要成立重大疾病医疗保障工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，各专业科室、医务管理、护理管理、医保管理、药学管理等部门负责人任成员。定点救治医院要制订以上重大疾病标准化诊疗方案，并于 5月31日前上报同级卫生行政部门备案。

（四）定点救治医院应严格审查与确认参合患者身份、实际年龄以及是否符合重大疾病范围。承诺并严格按照重大疾病规范化诊疗方案收治患者，规范医疗服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受监管。定点救治医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者；不得将重大疾病范围之外的病种（或治疗方法）升级或串换为重大疾病范围内病种（或治疗方法），增加新农合基金支出；不得减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院医药费用之外及让超限价费用应由定点救治医院承担的部分让患者自付，增加患者或新农合基金的负担。

（五）各市县（区）卫生行政部门、民政部门要依照此方案，结合当地实际，明确当地二级定点医院有条件能力救治的重大疾病病种，并精心测算，适当增加有条件能力救治的其他重大疾病病种，合理确定限价标准，明显提高保障水平。同时要严格执行转诊审批制度，明确报销、结算拨付流程，制定具体实施办法，民政部门要完善农村医疗救助“一站式”结算服务，提高救助比例，合理制定年救助的封顶线。市县（区）卫生行政部门和民政部门应与定点医疗机构签订重大疾病医疗服务和医疗救助服务协议书，并报省级卫生行政部门和民政部门备案。各市县（区）制定的提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施办法，经市县（区）卫生局、民政局、财政局审核，由统筹地区新农合管理委员会下发执行，同时报省卫生厅、民政厅、省财政厅备案。各市县（区）提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施办法应于今年7月份开始实施。

（六）本实施方案由省卫生厅、省民政厅、省财政厅负责解释，自2012年6月1日起实施（即：2012年6月1日前入院的重大疾病患者按照统筹地区统筹补偿方案执行）。原由省农村合作医疗协调小组办公室印发的《关于开展提高0-14岁儿童重大疾病新农合补偿水平试点工作的通知》（琼农合[2010]3号）不再执行。