各市、自治州人民政府，贵安新区管委会，各县(市、区、特区)人民政府，省政府各部门、各直属机构：

经省人民政府同意，现将《贵州省防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》印发给你们，请认真贯彻执行。

2018年1月11日

（此件公开发布）

贵州省防治慢性病中长期规划

（2017—2025年）

为贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》和《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知》要求，全面加强慢性病综合防治工作，遏制我省慢性病快速上升势头，保障人民群众身体健康，推进健康贵州建设，结合我省实际，制定本规划。

一、规划背景

本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病严重影响我省居民健康和生活质量。慢性病的发生和流行与社会经济、生态环境、文化风俗和生活习惯等因素密切相关。随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重。我省居民死亡原因的前四位均为慢性病，心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病早死概率为16.32%，造成的死亡占全部死亡的81.37%，慢性病已成为我省的重大公共卫生问题。慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性。

近年来，各地认真贯彻落实省委、省政府决策部署，深化医药卫生体制改革，着力推进环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善等工作，初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络，慢性病监测范围不断扩大，全民健康生活方式行动不断推进，重点慢性病管理水平不断提高。慢性病防治工作已引起社会各界高度关注，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，为制定实施慢性病防治中长期规划奠定了重要基础。

二、总体要求

（一）指导思想。

全面贯彻落实党的十九大和省委十二届二次全会精神，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局,牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念,把人民健康放在优先发展的战略位置。按照省委、省政府“举全省之力打造健康贵州，以全民健康助推全面小康”的战略目标,以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康中国建设奠定坚实基础。

（二）基本原则。

政府主导、统筹协调。以政府为主导统筹各方资源，完善慢性病防控协调机制，始终把人民健康放在优先发展的战略地位，将健康融入所有政策。调动社会各界的积极性和人民群众的主动性，营造有利于慢性病防治的社会环境。

共建共享、人人参与。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康促进与教育贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。

预防为主、防控结合。以控制行为和环境危险因素、强化慢性病早期筛查和早期发现为重点，以健康促进、健康教育和患者管理为手段，强化各级各类医疗卫生机构分工协作，坚持中西医并重，提供公平可及、系统连续的预防、诊断、治疗、康复的一体化服务。

分类指导、示范引领。根据社会经济发展水平、慢性病及其危险因素流行状况和防治需求，制定实施不同区域针对性的防治目标和策略。充分发挥国家及省级慢性病综合防控示范区的典型引领作用，提升区域内慢性病防治水平。

（三）发展目标。

到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。

贵州省慢性病防治中长期规划（2017—2025年）主要指标

注:基线中带“*”指标数为全国平均值;无“*”指标数为全省基线值

三、策略与措施

（一）加强健康教育，提升全民健康素质。

1.结合全民健康素养促进行动，倡导健康生活理念。充分利用全民健康素养促进行动，倡导树立科学健康观，促进健康公平，营造健康文化。依托主流媒体，借力新媒体，根据不同人群特点，广泛传播健康知识，提升宣传的可及性和群众参与度。推动“每个人是自己健康第一责任人”理念的形成，引导全民形成正确健康观。（省卫生计生委、省新闻出版广电局、省中医药管理局负责）

2.结合全民健康生活方式行动，促进健康行为养成。在学校教育中强化健康教育，加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康行为方式教育。实施全民健身计划，普及科学健身知识和方法，鼓励机关、企事业单位开展工间健身和多形式的健康活动。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。依托医务人员、志愿者、体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。（省卫生计生委、省教育厅、省体育局、省新闻出版广电局、省中医药管理局、省总工会、共青团贵州省委、省妇联负责）

3.结合慢性病综合防控示范区，形成示范引领模式。大力推进慢性病综合防控示范区创建工作，根据示范区慢性病流行状况，结合地域、民族、文化、生活习惯等因素，多渠道、多形式宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，针对慢性病一般人群、高危人群及患者分别制定符合不同人群特点的健康教育计划，提高不同人群慢性病防控知识技能的掌握，切实提高慢性病的知晓、治疗及控制率。（省卫生计生委负责）

（二）强化早诊早治，降低高危人群发病风险。

1.促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊检测血压、检测血糖制度，发现高血压、糖尿病患者，及时将患者纳入基本公共卫生服务管理，对高危人群提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步提供血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。在农村高发地区和高危人群中逐步开展上消化道癌、妇女“两癌”等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。逐步规范健康体检，健全学校、机关、企事业单位健康体检制度，大力推广老年人健康体检，探寻癌症、脑卒中、冠心病及严重精神障碍等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。（省卫生计生委、省教育厅、省总工会负责）

2.开展个性化健康干预。推动专业公共卫生机构和医疗机构开设戒烟咨询热线、提供戒烟门诊等服务，指导公众科学戒烟。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加强牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童口腔检查、局部用氟、窝沟封闭等措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。进一步加强老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预，促进老年人功能健康。（省卫生计生委、省教育厅、省体育局、省中医药管理局、省总工会负责）

（三）规范诊疗行为，提高治疗效果。

1.落实分级诊疗制度。建立以全科医生为主体（含专科医生、乡村医生），服务团队（含公共卫生医生、注册护士）为依托，基层医疗卫生机构为平台，二级以上医院协作为支撑的家庭医生服务团队，推进基层签约服务。强化城市医院、县级医院、基层医疗卫生机构分工协作，明确不同医疗机构慢性病诊疗功能定位，大型医院为慢性病患者提供精准诊断和适宜于基层长期维持治疗的方案，基层医疗机构承担普通门诊、康复和护理等服务。对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供向上转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，促进不同级别、不同类别医疗机构之间有序转诊。（省卫生计生委、省中医药管理局负责）

2.提高诊疗服务质量。逐步建立医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。严格遵照诊疗技术规范、指南和临床路径，规范化诊疗慢性病，努力缩短脑卒中、急性心肌梗死等急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。（省卫生计生委、省中医药管理局负责）

（四）推进医防协同，共同构筑慢性病防治体系。

1．加强慢性病防治机构和队伍能力建设。依托各级疾控机构，逐步健全区域内慢性病防控指导工作体系。每个基层医疗卫生机构至少有一名在精神卫生专业机构进行培训的转岗医生开展严重精神障碍防治工作。区域内明确具体的医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病及严重精神障碍等慢性病防治的技术指导。二级以上医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。（省卫生计生委、省发展改革委、省财政厅、省中医药管理局负责）

2．构建慢性病防治结合机制。建立健全分工协作、优势互补的疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构的合作机制，整合各级各类医疗卫生机构的服务功能，推进慢性病预防、发现、诊断、治疗、管理、康复等工作的融合，向全人群提供覆盖全生命周期、连续、系统、规范的健康服务。疾病预防控制机构负责慢性病及其危险因素监测和流行病学调查，实施综合防控干预策略措施，开展防控效果考核评价。医疗机构承担死亡登记报告、慢性病病例登记报告等工作；县级以上医疗机构加强危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构开展人群健康教育和促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。（省卫生计生委、省中医药管理局负责）

3.建立健全监测评估体系。逐步整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现互联互通。开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理相关研究。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业、跨部门、跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。健全死因监测报告制度，完善死因监测系统，提高报告质量，全面规范开展全人群死亡原因登记。建立完善肿瘤登记网络，按照国家相关要求开展肿瘤登记工作。持续推进农村义务教育学生营养改善计划和营养健康状况监测工作，提升监测质量和报送率。建立省级和区域慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现相关信息的实时更新，定期发布人群健康状况相关信息。运用大数据等技术，强化对信息的分析、研究与运用，为慢性病防治相关政策制定和措施实施提供科学依据。（省教育厅、省公安厅、省民政厅、省人力资源社会保障厅、省环保厅、省农委、省卫生计生委按职责分工负责）

（五）加大保障力度，切实减轻就医负担。

1.完善医保和救助政策。继续完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费模式。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，将慢性病门诊和住院费用一并纳入城乡居民大病保险保障范围，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。扩大慢性病医疗救助范围，按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、优抚对象、特困人员，特别是农村贫困人口实施医疗救助。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。（省民政厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、贵州保监局按职责分工负责）

2.保障药品供应。进一步完善基本药物制度，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。（省经济和信息化委、省商务厅、省食品药品监管局、省卫生计生委、省中医药管理局按职责分工负责）

（六）深化综合防控，打造健康支持性环境。

1.建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，强化职业病防治，严格控制尘毒危害；整洁城乡卫生，加强公共服务设施建设；优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率。确保学生校内体育活动时间，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放。打造建设城市社区15分钟健身圈，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。（省发展改革委、省教育厅、省环保厅、省住建厅、省水利厅、省卫生计生委、省体育局、省安全监管局按职责分工负责）

2.控制慢性病危险因素。全面推进控烟履约，强化公共场所控烟监督力度，推进无烟社区、无烟学校、无烟单位的创建，逐步实现室内公共场所全面禁烟。加强烟草与酒类销售监督，严格落实不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。实施国民营养计划，广泛宣传适合不同人群的膳食指南，建立健全居民营养监测制度，推进健康食堂和健康餐厅建设。推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。（省经济信息化委、省商务厅、省卫生计生委、省食品药品监管局、省烟草专卖局、省工商局按职责分工负责）

3.突出示范引领。结合卫生城市、文明城市、环保模范城市的创建工作，大力推动慢性病综合防控示范区创建。以示范区建设为抓手，在强化政府主体责任、落实部门职责、营造社会氛围、提供综合防治管理服务等方面充分展现示范引领作用，整体带动和促进区域慢性病防治管理水平和服务能力提升。逐步扩展慢性病综合防控示范区创建范围和服务内涵，将示范建设成果向上扩展、向下延伸。在条件允许的地区，探索推进建设慢性病综合防控示范村（社区）、示范乡（镇）、示范市（州）。（省卫生计生委负责）

（七）鼓励科技创新，驱动健康服务业发展。

1.动员社会力量参与防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。（省发展改革委、省民政厅、省财政厅、省卫生计生委、省中医药管理局、贵州保监局按职责分工负责）

2.促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。（省民政厅、省卫生计生委、省中医药管理局按职责分工负责）

3.推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。完善移动医疗、健康管理法规和标准规范，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。（省发展改革委、省经济和信息化委、省卫生计生委按职责分工负责）

4.推动科技成果转化和适宜技术应用。加强慢性病防治科研布局，推进相关科研项目。进一步加强临床医学研究中心和协同创新网络建设，完善重大慢性病研究体系。以信息、生物和医学科技融合发展为引领，加强慢性病防治基础研究、应用研究和转化医学研究。统筹优势力量，推进慢性病预防干预、诊疗康复、医疗器械、新型疫苗和创新药物等研究，重点突破精准医疗、“互联网+”健康医疗、大数据等应用的关键技术，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。结合防治需求，选择成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，探索有效的慢性病防控路径。在专业人才培养培训、信息沟通及共享、防治技术交流与合作、能力建设等方面积极参与国内外慢性病防治交流与合作。（省科技厅、省卫生计生委、省食品药品监管局、省中医药管理局按职责分工负责）

四、保障措施

（一）强化组织领导。各地区要将慢性病防治作为健康贵州建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入地方重要民生工程，确定工作目标和考核指标，建立问责制度。制定本辖区慢性病防治规划及实施方案，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题，出台并完善慢性病相关支持性政策及措施。

（二）落实部门责任。卫生计生部门要制定区域内慢性病防治规划并适时进行动态调整。发展改革部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人力资源社会保障部门和卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。贵州省防治重大疾病联席工作会议办公室要发挥统筹协调作用，推动教育、科技、工业和信息化、民政、环境保护、住房城乡建设、农业、商务、新闻出版广电、体育、安全监管、食品药品监管、中医药等部门认真履行职责，协调一致，形成慢性病防治工作合力。

（三）加强人才培养。制定有利于人才培养使用的政策措施，重点开展健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强医教协同，深化院校教育改革，加强对医学生慢性病防治相关知识和能力的教育培养，支持高校设立公共卫生与预防医学、健康管理与健康促进等相关专业，增强慢性病防控相关人才培养的适应性、适用性。加强有针对性的继续医学教育，加大对公共卫生医师、临床专业医师、健康管理师、营养师等慢性病防治人才培训力度，做好慢性病防治复合型、实用性人才培养。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。

（四）营造良好氛围。各地、各部门要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

（五）开展督导评估。省卫生计生委及各相关部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，督促各项工作落到实处。各地要强化规划实施监督和评价，建立本级规划和资源配置监督评价机制，成立专门的评价工作小组，组织开展规划实施进度和效果评价，及时发现实施中的问题，并研究解决对策，将规划重点任务落实情况作为政府督查督办重要事项。2020年，省卫生计生委会同相关部门对规划实施情况进行中期评估；2025年，组织规划实施终期评估。