按：福建省龙岩市长汀县在深化基层医疗卫生改革中，立足实际，通过“归口管理、三权下放、三方约束”，转变政府职能，激发机构活力，提升服务能力，实现“办好卫生院、小病不出乡”。

归口管理  “三权”下放  激发活力

福建省龙岩市长汀县乡镇卫生院改革走出新路子

一、主要做法

（一）实行归口管理，创造乡镇卫生院良好的发展环境。按照“政事分开、管办分离”原则，将乡镇卫生院的人事、业务、经费以及干部任免等办医和管医职能，归由县卫生行政部门代表县政府统一履行，建立责权对应的管理机制。县编办、财政、审计等部门对乡镇卫生院进行宏观管理、指导和监督，为乡镇卫生院创造好的发展环境。

（二）推行“三权”下放，激发乡镇卫生院的发展活力。下放人事权，各乡镇卫生院可根据业务发展需求，自主聘用编制外符合任职资格条件的医务人员，编制内外人员实行同岗同酬。村医乡用，有效解决村医待遇和乡村公共卫生服务人员不足的双重问题。下放经营权，各乡镇卫生院根据当地条件和群众需求，自主引进学科带头人，发展特色专科，激发各单位发展活力与从业人员积极性，提升医疗服务水平。全县18个乡镇基本实现“特色专科、一乡一品”。下放分配权，乡镇卫生院建立“财政补助、独立核算、自主分配”的财务管理制度，落实绩效工资内部分配权。县卫生行政部门根据公共卫生服务任务完成情况，以购买服务的方式下拨财政补助资金。各乡镇卫生院将经济核算与绩效工资分配有机结合，实行多劳多得、优绩优酬。2014年乡镇卫生院职工平均月工资3688元。最高和最低月工资分别为14329元、2204元，相差6.5倍。

（三）实施“三方”约束，加强规范监管。强化内部约束，完善乡镇卫生院内部绩效考核，将医疗水平、医疗质量、服务态度、患者评议等列为考核主要内容，考核结果与绩效奖励和评先评优挂钩。强化平台约束，通过新农合监管平台，对乡镇卫生院实行“两控一调”，即医药费用实行总额控制，药品费用实行零增长，调整乡镇卫生院的收入结构。通过按门诊日总额预付、按床日付费、按病种付费等支付方式改革，规范诊疗行为。强化部门约束，县卫生行政部门加强医疗服务监管，重点监管乡镇卫生院的质量安全、药品价格、医疗费用等，确保其执行政策规范到位，杜绝不合理检查、用药及收费。县审计部门对乡镇卫生院实行定期巡查和年度审计监督。

（四）夯实基层基础，提升服务能力。着力改善硬件设施，全县18个乡镇卫生院共立项发展资金项目29个，新增建筑面积7.4万平方米，相当于医改前2.5倍。推进乡镇卫生院和村卫生所标准化建设，完成集基本医疗、公共卫生、基本药物、新农合等“四位一体”示范村卫生所建设32个。加强乡村医疗卫生队伍建设，每年免费为全县乡村医生开展继续教育培训，不断提高村医的业务水平。将高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病的诊断确诊权由县级医院副主任医师下放到乡镇卫生院主治医师或从业五年以上执业医师。推行乡村一体化，乡村医生与乡镇卫生院人员共同组建公共卫生服务团队，采取统一巡诊、统一服务、送医送药、上门服务的方式，解决乡村两级的医疗卫生需求。多家卫生院在基本公共卫生服务的基础上，开展居家养老的老年人健康增量服务、乡村医生签约服务等特色项目。创新村医养老机制，对在岗村医按照城镇职工灵活就业人员标准交纳养老保险金，目前已有186人参保，其余不符合参加城镇职工灵活就业人员养老条件的村医均参加新农合。

（五）推行新农合支付方式改革，引导参合人员合理就医。探索高血压、糖尿病等按诊日付费，住院康复、精神病人按床日付费，针对门诊康复病人实行“日间康复总额预付”。实行差别化补偿，将乡级、县级、县外住院补偿标准分别确定为90%、80%、50%，乡镇卫生院普通门诊统筹补偿提高到60%，取消家庭封顶，日次封顶提高到27.5元。创新特殊门诊补偿，提供卫生院22种常用药和村卫生所6种常用药的“零支付”用药。在乡镇卫生院试行“先诊疗后付费”结算，方便群众就医。

（六）落实政府责任，加大医疗卫生投入。按照“核定任务、核定收支、绩效考核、财政补助”的原则，切实保障乡镇卫生院运转。2011至2014年投入1.41亿元补助乡镇卫生院，并化解历史债务462.4万元。其中，全县18个乡镇卫生院全部配备基本药物，县财政提供1247万元作为药品零差率销售的补助资金，减轻群众基本用药负担。2014年预算公共卫生经费1389.5万元（县级配套289.1万元）全部到位，对公共卫生服务实行“网格化”服务和管理，提高城乡居民基本公共卫生服务保障水平；投资610万元建立新农合补偿信息数字化平台、居民健康信息平台、妇幼卫生信息平台等。

二、主要成效

（一）全县乡镇卫生院实现了“六个增长”。即编制床位624张，实际开放床位1217张，比医改前（2008年）增长184%，病床使用率接近80%；业务用房总面积10万平方米，增长153%；固定资产（含设备）1.1亿元，增长218%；在岗职工997人，增长64%；年门诊量111万人次，增长292%，占全县医疗卫生机构门诊总量的56%；年住院量3.4万人，增长179%，占全县医疗卫生机构住院总量的52%。

（二）医疗费用得到有效控制。乡镇卫生院普通门诊、特殊门诊和住院次均费用分别控制在42.9元、93.6元和1274元，明显低于龙岩市水平。

（三）合理就医格局初步形成。2014年城乡居民县域内门诊和住院的就医率分别达到90%、84.9%。其中，到乡镇卫生院看病的门诊业务占57.7%、住院业务占41.6%。基本形成“小病不出乡、大病不出县、疑难重症到大医院”的合理就医格局。