各市州、县市区卫生局、财政局：
     2012年，我省新农合人均筹资水平已提高到290元，为贯彻落实国家有关进一步完善新型农村合作医疗制度的部署和要求，努力提高新农合制度保障水平，切实发挥新农合基金运行效益，让参合农民得到更多实惠，现就做好2012年新型农村合作医疗补偿政策调整工作的有关事宜通知如下：
一、指导原则和总体要求
我省2012年新农合补偿政策调整工作要继续认真贯彻深化医药卫生体制改革有关“保基本、强基层、建机制”的要求，进一步完善运行补偿机制，坚持以大病统筹为主兼顾门诊的原则，努力扩大报销范围，提高报销比例。要全面推进乡镇卫生院住院费用起付线外全报销，基本解决常见病、多发病的基本医疗保障问题。继续扩大农村重大疾病的补偿范围，明显提高农村重大疾病的补偿水平。统筹省、市级新农合报销政策，促进参合受益的公平、公正。积极探索与具有资质的商业健康保险机构合作，开展大病补充保险及意外伤害、省外异地审核补偿承办等试点。全省确保新农合平均实际住院补偿率不低于60%，并力争达到65%以上，其中统筹地区政策范围内住院补偿率达到75%以上。
二、合理分配基金使用
各统筹地区基金使用分配要重点保障住院补偿的需求，住院统筹基金所占比例原则应占年度基金总额的80%左右；门诊统筹基金原则上可按年度基金总额的20%左右分配，其中人均普通门诊统筹和特殊慢病门诊统筹的标准可分别按门诊统筹基金总额的60%、40%予以安排。各地可根据乡、村门诊就医病员流向的实际，按乡级8元、村级4元的标准预算安排一般诊疗费补助基金。同时，各统筹地区可根据大病救治工作需要，按规定的标准设立大病筛查基金，用于农村重大疾病的筛查，强化对重大疾病的早发现、早诊断和早治疗，减少大病因病情耽搁所致的后期支出费用，减轻基金负担。各地要合理调控新农合基金的年度结余和累计结余，原则上当年统筹基金结余控制在10%左右，累计结余应不超过当年统筹基金总额的20%。年度或累计基金结余较多的市县区，要结合实际在当年底对高费用段的大病实施二次补偿。除国家和省有关政策规定的补偿范围外，各地不得擅自增加补偿内容和项目。
三、统筹省、市级新农合报销政策
根据2012年全省全面实施省、市级定点医疗机构医疗费用即时结报的实际，为进一步促进新农合补偿受益的公平、公正，各地要大力推行以市州为单位统筹省、市级定点医疗机构的新农合补偿政策。省、市级定点医疗机构的住院补偿封顶线、住院补偿比例及起付线要逐步以市州为单位统一标准执行，其中省级定点医疗机构的补偿政策以市州为单位进行统筹今年必须全面落实到位。省、市级定点医疗机构的新农合住院费用可报销范围（药品目录、诊疗项目及不予报销政策等）按全省统一规定执行。
四、进一步提高住院补偿封顶线，合理调整起付线和补偿比例
各地可根据新农合筹资标准进一步提高的实际，将住院补偿封顶线从原来的8万元提高至10万元以上，进一步减轻参合农民患重大疾病的医疗费用负担。乡、县、市、省级医院的住院补偿起付线原则上可维持原100元、300元、500元、700元的起付标准不变，部分住院率、次均住院费用偏高及病员分布结构特殊的地区，可结合实际对各级医疗机构的报销起付标准进行适当调整。各级定点医疗机构的住院报销比例可从当地实际出发，结合我省今年新农合实际住院补偿率的目标要求和年度统筹基金结余不超过10%的规定来确定，其中省级定点医院的规定报销比例原则上应不低于60%，市级定点医院的规定报销比例原则上应不低于65%。
五、调整扩大可报销范围
为进一步提高全省新农合医药费用可报销比例，降低参合人员个人支付比例，各地要进一步调整扩大新农合基本诊疗项目和药品使用范围。原规定由各地自行掌握的大型特殊设备检查项目（如CT、MRI、彩超、各类造影、减影等）、各类国产无法替代的进口特殊手术耗材等，全部纳入省、市级定点医疗机构新农合补偿范围。国家基本药物品种和我省增补的基药品种要全部纳入各级定点医疗机构新农合补偿范围；已纳入全省药品统一招标采购范围的药物品种应全部纳入县以上定点医疗机构的新农合补偿范围，其中现行省新农合药品目录品种仍按各级规定报销比例报销，其他目录外的药物品种可根据临床使用需求按30%的比例给予报销，省新农合药品目录内三级以上药品品种在县级医疗机构使用的比照执行。各地要严格控制目录外药物品种的使用比例，省、市、县级新农合定点医疗机构目录外药物品种费用占药品总费用的比例分别不得高于30%、20%、10%。各地要根据报销范围调整扩大的实际，建立相应的费用指标目标管理考核机制。
六、全面推行乡镇卫生院住院费用起付线外全报销
各地要按照“保基本、强基层、建机制”的要求，积极创造条件，全面推行乡镇卫生院住院费用起付线外全报销的付费方式改革，促进从根本上解决参合农民常见病、多发病的基本医疗保障问题。要认真总结借鉴已试点县市好的经验和做法，在做好基线调查和费用测算的基础上，结合本地实际，拿出切实可行的具体实施方案，稳妥推进。开展乡镇卫生院住院费用起付线外全报销要与实施基本药物制度、财务管理机制改革及绩效考核等基层综合改革统筹推进，使各项改革措施相辅相成，相互促进。同时，要与严格落实各定点医疗机构的基金总额预付相结合。要加强对实施过程中基金运行情况的监测分析和对乡镇卫生院医疗服务行为的监管，强化费用指标考核的目标管理。对实施过程中出现住院率和次均费用异常增涨的情况，要及时分析查找原因，积极调整相关政策，采取有效综合措施予以调控，确保参合群众受益和基金安全。
七、加大农村重大疾病救治保障的力度
全省要进一步加大新农合重大疾病救治保障工作的力度，把农村居民重大疾病救治保障工作作为完善发展新农合制度的重大举措和深化医改工作的重要任务来抓。在落实好农村儿童先心病、白血病、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、重性精神病、耐多药结核病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗等重大疾病救治保障政策的基础上，继续扩大农村重大疾病救治保障的范围，把血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病及晚期血吸虫病等病种纳入新农合重大疾病救治保障的范畴，并将规定报销比例提高到80%。同时，要进一步强化对农村重大疾病的临床路径规范化管理和单病种费用定额包干标准的落实，并结合各级定点医院大病救治工作的实际，对现有重大疾病病种费用定额及补助标准做适当调整。要继续加强与民政医疗救助制度的协调配合，有条件的地方可根据国家有关政策规定，在确保基金有效监管的前提下，与商业健康保险机构合作开展大病补充保险试点，探索多渠道进一步提高参合人员高费用段医疗保障水平的新途径。
八、完善新农合门诊统筹补偿政策
各地要积极创造条件，加快推进普通门诊统筹补偿，把具备条件的村卫生室纳入定点范围。要继续优化普通门诊统筹实施方案，补偿政策的调整要与乡村卫生一体化的管理、基本药物制度推行及乡镇卫生院住院起付线外全报销的相关政策相衔接，使之既有效减轻参合人员门诊费用负担，又有利于乡镇卫生院住院人数的合理分流。要进一步健全完善相关配套管理制度，规范门诊统筹审核补偿的流程，强化门诊统筹基金运行和医疗服务行为的监管，落实好门诊人次目标管理、门诊补助总额控制和一般诊疗费补助，全面推行定点管理的特殊慢性病种如肺结核等的门诊就医按服务包内容实施总额付费的一站式服务报销，方便参合农民，提高门诊统筹运行效益。并进一步扩大特殊慢性疾病补偿的病种范围，提高补偿标准，规范病种、病情的鉴定标准和程序，严格费用报销审批程序。纳入特殊慢性疾病门诊统筹补助的病种可结合实际扩充至50个左右。
  

二O一二年四月八日