平卫发〔2019〕7号

各县（市、区）卫生健康局，市直各医疗机构，委综合监督执法局，市人民医院，市康复中心医院，市残疾儿童康复中心，市管各民营医疗机构：

为进一步贯彻落实市委市政府决策部署和省市卫生健康工作会议精神，推进全市医疗服务高质量发展，持续提升人民群众就医获得感，市卫生健康委研究，决定在全市开展为期两年的医疗质量提升行动。现将《平凉市医疗质量提升行动工作方案（2019-2020）》印发给你们，请结合工作实际，认真贯彻执行。

平凉市卫生健康委员会

2019年3月21日

平凉市医疗质量提升行动工作方案

（2019-2020）

医疗质量事关卫生健康事业改革发展全局和广大人民群众生命健康安全。为认真贯彻市委市政府确定的打造陕甘宁三省区医养中心决策部署，全面落实全省、全市卫生健康工作会议提出的“强管理”“重规范”“优服务”“抓细节”“补漏洞”“提质量”和做强“医”的工作要求，不断提升全市医疗质量安全管理水平，特制定本方案。

一、工作目标

利用两年左右的时间，通过实施医疗质量提升行动，进一步完善医疗机构医疗质量管理组织体系，强化医疗服务监管制度建设，落实医疗管理核心制度和安全管理措施，有效提升医疗机构标准化、规范化、科学化管理水平，努力解决医疗服务质量不高、能力不足、水平欠缺、服务不到位等问题，使广大人民群众诊疗更加安全、就诊更加便利、沟通更加有效、体验更加舒适，就医获得感显著增强。

二、实施范围

各级各类医疗机构，重点是二级以上医院。

三、重点任务

坚持以健康为中心，以提升医疗服务质量为核心，组织开展9大专项行动。

（一）质量监管提升行动。医疗机构要健全完善医疗机构内部医疗质量管理组织体系，严格落实医疗质量管理院、科两级责任制，成立医疗质量管理专职部门，配齐配强医疗质量管理工作人员，全面加强本机构的医疗质量安全管理工作。要认真贯彻执行《医疗质量管理办法》，细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，确保患者安全和同质化医疗管理。要严格按照医疗规范、指南、操作规程，制定本医疗机构相关技术的操作规程，加强诊疗全过程质量安全的评估和再评估，坚决杜绝违反医疗操作常规的行为发生。要围绕核心制度，建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段，加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。健全完善市、县两级质控体系，充分发挥各专业医疗质量控制中心作用，定期开展医疗质量控制工作，形成网络健全、功能完善的全市医疗质量控制、管理和改进体系。

（二）医院感控提质行动。各级医疗机构要认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，树立全员全流程医院感染控制理念，实行医疗全过程医院感染预防控制。要建立对医院感染重点部门、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险监控和管理机制，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。要加大对产房、新生儿室、儿科、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、口腔科、感染性疾病科、针灸科、针刀治疗室、消毒供应室、高压氧治疗室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范力度。加强对相关感染性病例的识别和管理，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。

（三）临床路径普及行动。针对国家卫生健康委发布的1212个临床路径和省卫生健康委发布的500个分级诊疗病种临床路径，各医疗机构要结合本机构实际，细化分支路径并组织实施。全市二级以上医院全年开展临床路径管理病例数要占出院总病例数的30%以上，并实现临床路径电子化管理。要将临床路径信息系统与HIS系统、PACS系统、LIS系统等有效整合，调动医务人员实施路径的积极性，依托信息化提高临床路径管理在医院的普遍应用。

（四）合理用药促进行动。要严格落实抗菌药物分级管理制度，重点加强预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理，强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。医疗机构要建立辅助类、营养类用药评估遴选机制和重点跟踪监控制度，限制辅助类用药的品种和品规数量，建立健全辅助类用药的综合评价体系，从源头上对辅助类用药进行规范和管理。深化处方点评制度，实现全市二级以上医院门诊全处方点评，开展住院病历抗菌药物临床应用和辅助用药专项点评，严格规范临床用药行为，不断提高药物临床应用管理水平。

（五）就医环境改善行动。优化诊室布局，根据门急诊患者病种排序及其常规诊查流程，合理分布各专业诊室和医技检查室，分楼层设置挂号、缴费窗口，有效引导和分流患者。要加强就诊区域环境卫生整治，重点提升卫生间洁净状况和营养膳食质量，保持干净、整洁、安全、舒适的就医环境。要提供便民设施，为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施。要完善无障碍设施，放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护，为行动不便的住院患者提供陪检等服务。改善患者膳食质量，提供临床营养服务。

（六）便民服务优化行动。积极开展预约诊疗，加大宣传力度，引导患者利用互联网平台、电话、自助服务机等渠道进行分时段预约挂号，所有号源均分配到各预约时段。二级以上医院要全部提供预约挂号服务，开放专家门诊号源。鼓励三级医院建设统一的院内医技检查自动化预约平台，实现超声、放射、心电、内镜等科室系统“一站式”自动预约。加快推进电子健康卡应用普及工作，年底前所有公立医疗机构全部启用，全面实现患者就诊一卡（码）通。利用各种信息化手段，努力解决“三长一短”问题，全面改善患者就医体验。

（七）等级医院创建行动。各级医院要围绕“安全、质量、服务、管理、绩效”的核心要求，根据新一轮全省综合医院、中医医院、妇幼保健院（站）等级评审工作安排，认真组织开展自评创建活动。要对照标准细化工作措施，紧盯薄弱环节抓整改，查漏补缺，不断改进医疗服务质量，促进医疗机构全面、协调、可持续发展，推动全市医疗服务水平整体提升。2019年底，7县（市、区）综合医院、中医医院全部达到二级甲等医院标准，静宁县妇幼保健院通过三级甲等复审，其余6县（市、区）妇幼保健机构全部达到一级甲等标准，每个县（市、区）力争至少有1家乡镇卫生院达到二级乙等医院标准；全市至少有2家民营综合医院分别达到二级甲等和二级乙等综合医院标准。到2020年，平凉市第二人民医院力争通过三级甲等综合医院评审，华亭市人民医院、庄浪县人民医院、静宁县人民医院力争通过三级综合医院等级评审，并达到县医院医疗服务能力推荐标准；市妇幼保健院力争通过三级乙等评审，庄浪县妇幼保健计生服务中心力争通过二级乙等评审。

（八）行业作风整顿行动。要落实公立医院党委领导下的院长负责制，在医疗机构内建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，建立完善医疗机构和医务人员医德医风考评制度，实行医德医风“一票否决”制。加强医疗机构制度建设，针对易于产生行风问题的招采、财务、人事等重点环节，医疗机构要有完备的风险点管控措施。各级卫生健康行政部门要严格监督医疗机构行风建设“九不准”落实情况，重点整治收受红包、收取回扣、推荐患者自费购买药品和医用耗材等严重损害行业信誉的不法行为，重点检查医疗机构在医德医风考评和奖惩机制落实等方面是否存在有章不循、落实不力、激励不强、奖惩不公等问题。

（九）违规诊疗治理行动。各级卫生健康综合监督执法机构要依法履行监督执法职责，针对社会反响强烈、医疗服务中存在的突出违法违规问题，加大综合监督执法检查力度。要定期组织开展专项治理，重点检查诱导、骗取患者住院或恶意挂床住院，虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材医疗服务设施费用，串换药品、器械、诊疗项目和大处方、滥检查等违规诊疗行为。对“术中加价”“医托”“借体检招揽病人”“虚构疾病”等严重违法违规问题，要从严从重从快处理。对屡犯不改、性质恶劣、群众反映强烈的机构要坚决关停，相关医务人员要坚决清理出行业队伍。

四、进度安排

（一）动员部署阶段（2019年3月-4月）。各级卫生健康行政部门和医疗机构围绕《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》及标准规范等法律法规规章要求，对照本《方案》认真开展自查，并广泛征求社会、患者、职工的意见，找准医疗质量管理短板弱项，并针对每一个医疗服务薄弱点、医疗安全隐患点、便民服务堵点等问题，制定切实有效的整改措施和实施方案。各医疗机构自查问题整改清单（见附件1），于2019年4月25日前报同级卫生健康行政部门。各县（市、区）人民医院、中医医院整改清单由相关县（市、区）汇总报市卫生健康委医政科。

（二）全面推进阶段（2019年5月-12月）。各级卫生健康行政部门和医疗机构紧紧围绕《方案》要求，在自查梳理的基础上，加强对存在问题的整改落实，力争在短期内取得明显成效。医疗机构要充分应用综合绩效评价、全面质量管理、质量环、品管圈、单病种质量控制等现代质量管理工具和信息化手段，全面提升医疗质量管理能力和水平。各级卫生健康行政部门加强对医疗机构医疗质量提升行动的监督指导，对工作成效进行阶段性评估并排名通报，不断规范医疗机构和医务人员执业行为，促进医疗质量明显提升。

（三）巩固提高阶段（2020年1月-12月）。及时总结各级卫生健康行政部门和医疗机构在医疗质量提升行动中取得的好经验、好做法，大力培树质量提升先进典型，开展先进医院、先进科室、先进个人评选活动，表彰在行动中做出突出贡献的医疗机构、科室和个人，切实发挥示范引领作用。进一步将先进成果和经验做法转化为全局性、制度性安排，不断推进医疗质量提升行动纵深开展，形成医疗质量持续改进的长效机制。

五、保障措施

（一）加强组织领导。市卫生健康委成立“平凉市医疗质量提升行动领导小组”（组成名单见附件2），负责全市医疗质量提升行动的组织实施，并对工作开展情况进行监督、指导和评估。县（市、区）卫生健康局、各医疗机构成立本级“医疗质量提升行动”组织机构，负责本辖区、本机构医疗质量提升行动的组织实施工作。

（二）强化督查考核。各级卫生健康行政部门要坚持“分级指导、逐级检查”的原则，对医疗机构医疗质量管理实行最严格的督查考核制度。要采取明查暗访的形式，对本辖区医疗机构行动开展情况进行专项督查，对突出问题要跟踪督办、限时整改。市卫生健康委将按照日常检查和集中督导相结合的原则，根据年度医疗管理重点工作任务安排，组织“四个一”专项督查（一次综合督查、一次千分制考核、一次等级达标评审、一次改善医疗服务行动督查），全面评估县（市、区）卫生健康部门和医疗机构质量提升行动工作成效。督查考核结果将在全市进行排名，与资金拨付、等级评审、评先选优等挂钩，并通报所属县（市、区）党委政府。

（三）严格责任追究。建立医疗质量管理责任追究机制。各医疗机构主要负责人作为医疗质量提升行动的第一责任人，要切实负起领导责任，履职担当，积极作为。对不作为、慢作为，改进不及时、成效不明显的医疗机构的主要负责人，各级卫生健康行政部门要进行约谈。对疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患，或者发生重大医疗安全事件的医疗机构负责人和相关人员，要从严从重追究责任。

（四）营造良好氛围。充分利用电视、报纸、微信网络等媒体和《平凉医疗》的宣传阵地作用，加强医疗质量提升行动的正面宣传，形成全社会尊医重卫的良好局面。要不断大力宣传医疗质量提升行动先进典型，形成典型带动、示范引领的良好工作氛围和社会舆论氛围，激励广大医院管理者和医务工作者积极投身医疗质量提升行动，推进全市卫生健康事业健康发展。

附件1：

医疗质量提升行动问题整改清单

单位：             （盖章）             负责人：

附件2：

平凉市医疗质量提升行动领导小组成员名单

组长：信志奎  市卫生健康委党组书记、主任

副组长：杨静福  市卫生健康委党组成员、副主任

成员：王亦农  市卫生健康委医政科科长

胡宏举  市卫生健康委中医药管理科科长

李思东  市卫生健康委综合监督科科长

白兰  市卫生健康委妇幼健康科科长

刘继虎  市卫生健康委基层卫生科科长

领导小组办公室设在医政科，负责日常工作。

平凉市卫生健康委员会