县（区）医改办、市医改领导小组有关成员单位，市直市管各有关医疗卫生单位：

    为做好我市结核病分级诊疗和综合防治服务工作，按照国家、省、市有关文件要求，结合我市实际，我办制定了《新余市结核病分级诊疗和综合防治服务工作实施方案》。现印发给你们，请认真遵照执行。各地各单位如在实际工作中遇到困难与问题，请及时向我办反映。

新余市医改办

2018年6月25日

新余市结核病分级诊疗和综合防治服务工作实施方案

2018年省卫生计生委将我市列入结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点市。根据省政府办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（赣府厅【2015】82号）和市政府办公室《新余市加快实施分级诊疗制度试点工作方案》（余府办发【2016】72号），结合《结核病管理防治办法》和《新余市“十三五”结核病防治实施方案》的要求，为建立适合我市结核病分级诊疗和综合防治服务模式，提高我市结核病综合防治水平，制定本工作方案。

一、工作目标

（一）总目标

针对结核病防治工作重点和难点问题，在全市实行结核病分级诊疗制度和综合防治服务模式。发挥示范引领作用，创新防治策略，加快推进结核病防治信息化建设，完善结核病防治保障政策，降低患者疾病负担，减少结核病的发病和传播，提升结核病防治工作质量和效益，进一步规范全市结核病防治工作，促进我市结核病防治“十三五”规划目标的实现。

（二）具体目标

1.将疾控机构结核病诊治工作剥离移交至结核病定点医疗机构。

2.结核病分级诊疗制度基本建成。

3.结核病综合防治服务模式进一步完善。

4.结核病诊疗服务进一步规范。

5.争取和落实结核病医保、救助相关政策。

（三）工作指标

1.报告肺结核患者和疑似肺结核患者总体到位率95%以上，普通肺结核患者在定点医疗机构接受治疗的比例达到90%。

2.病原学阳性肺结核患者密切接触者筛查率达到95%。

3.肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率达到90%。

4.病原学阳性肺结核患者痰培养率达到100%；病原学阳性患者的分子生物学耐药检测比例逐步达到80%；确诊患者中病原学阳性率力争达到50%。

5.艾滋病病毒感染者肺结核筛查率达到90%。

6.肺结核患者规范管理率达到95%，肺结核患者治疗成功率达到90%。

7.耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达到95%以上。

二、定点医疗机构的设定和职责

（一）市级和渝水区定点医疗机构

新余市人民医院。职责是负责渝水区（含高新区、仙女湖区）辖区普通肺结核患者的诊疗服务；负责全市急危重症、疑难复杂的肺结核和耐多药肺结核的诊疗服务。

（二）分宜县定点医疗机构

分宜县人民医院。职责是负责分宜县辖区普通肺结核的诊疗服务，将急危重症、疑难复杂的肺结核和耐多药肺结核转诊到新余市人民医院诊治。

三、主要任务

按照国家和江西省结核病防治工作要求，在完成常规工作任务的基础上，重点落实以下几方面防治措施。

（一）建立结核病分级诊疗制度

1.及时发现结核病人

（1）实行各级各类医疗机构结核病首诊负责制和疫情报告责任制，发现的结核病人和疑似结核病人要及时进行疫情报告，做到“谁发现、谁报告”。

（2）加强医务人员全员培训，增强所有医务人员肺结核防治意识，尤其是对咳嗽咳痰两周以上等肺结核可疑症状给予高度关注。乡镇以上各级各类医疗机构要对因症就诊的肺结核可疑症状者开展肺结核筛查,必须同时开具痰涂片、X光检查。

（3）县区疾控中心和基层医疗卫生机构要督促病原学阳性肺结核患者密切接触者到医疗机构开展主动筛查，对筛查为可疑结核病者要及时转诊至定点医疗机构进一步诊治，尽早发现结核病患者。（详见附件2）

（4）定点医疗机构要对艾滋病病毒感染者进行结核病筛查。

（5）承担学校新生入学体检的医疗机构要将结核病筛查纳入体检内容。

2.规范结核病患者和可疑者转诊、转介

（1）各级各类非结核病定点医疗机构在诊治过程中发现的结核病人和疑似结核病人，要按要求转诊至辖区内结核病定点医疗机构诊断治疗。渝水区（含高新区、仙女湖区）范围的病人转诊至市人民医院，分宜县范围的病人转诊至分宜县人民医院。

（2）分宜县人民医院负责普通结核病患者诊治，将结核病疑难和急危重症患者及时向市人民医院转诊，同时要及时将耐多药肺结核患者和耐利福平患者转诊到市人民医院。

（3）市人民医院诊治的分宜结核病疑难、急危重症患者，在病情稳定后，应当转诊至分宜县人民医院继续治疗。

（4）结核病定点医疗机构对确诊且不需要住院治疗的结核病人，要及时转介至当地县区疾控中心，落实规范服药和管理。

（二）推进综合防治管理服务模式

1.规范综合防治管理

（1）各级医疗机构首诊医生发现的肺结核和可疑患者，要开具转诊单一式两份，一份交病人，一份交公共卫生科，公共卫生科要将转诊单以电子文件形式发至辖区定点医疗机构邮箱，并做好登记，以便及时追踪病人。

（2）定点医疗机构公共卫生科要指定专人负责结核病专报系统，每日在专报系统中查询辖区内各医疗机构报告的可疑肺结核病人与本院结核病门诊已就诊登记的肺结核病人进行核对，对辖区内各医疗机构转诊到本院结核病门诊的结核病人而未到位的可疑患者信息及时传递给辖区疾控中心，以便疾控中心对患者进行追踪。

（3）县（区）疾病预防控制中心对各级医疗机构转诊至定点医疗机构的肺结核患者和可疑者未到位者要电话追踪；一周内还未到位者要组织乡镇卫生院和社区卫生服务中心对患者进行现场追踪随访。

（4）县（区）疾病预防控制中心负责对患者推介转诊、追踪、治疗管理全程监控，对各级各类医疗机构开展培训和技术指导，确保服务信息及时到位，工作无缝衔接。

（5）定点医疗机构应设立独立的结核病患者住院区域，设施设备符合结核病感染控制要求，要按工作量和诊治要求，在感染科配备结核病诊治医务人员和管理人员；对有住院指征的结核病患者隔离治疗，并及时将患者诊治信息上传至国家结核病信息管理系统。

（6）各地要加强对学校结核病的监测和管理，定期到学校开展健康教育。学校是学校结核病防控的主体责任单位，对发现学校肺结核病人要及时报告辖区疾控中心，县（区）疾控中心要按照《学校结核病防控工作规范（2017年版）》要求，配合学校开展密切接触者筛查，并提供技术指导。学校每年组织对高中、大中专院校的入学新生体检时要进行结核病筛查，及早发现结核病人，减少传染源。

（7）建立县级疾控机构、乡镇卫生院和社区卫生服务中心、乡村医生、家庭督导员督导管理机制。县(区)疾病预防控制中心要将定点医疗机构转介的结核病人，及时转介至所在地乡镇卫生院和社区卫生服务中心，督促基层医疗卫生机构落实患者的服药管理，随访复查，完成全程治疗，了解患者服药和不良反应情况，并按要求报送相关信息。基层医疗卫生机构要按照基本公共卫生服务要求督导访视病人，按照《新余市家庭医生签约服务实施方案》的要求，指定医生与辖区内肺结核患者或其家庭签订服务协议，落实肺结核患者的随访和服药管理工作，服务费用可由基本公共卫生结核病防治专项资金补助。

2.提升结核病诊断能力

（1）加强定点医疗机构实验室检测能力。定点医疗机构要加大结核病检测实验室投入力度。结合现有工作基础，在本单位设置相对独立的、符合生物安全防护要求的结核病实验室，具备开展痰涂片、培养（固体和液体）和分子生物学检测的基本设备和条件。至少配备1名专职人员承担痰涂片、痰培养和分子生物学快速检测等工作。快速检测设备和药敏检测试剂经费应争取各级财政予以支持。

（2）市人民医院作为市级定点医疗机构应开展药敏试验、菌种鉴定和结核病分子生物学诊断，并具备相关检测设备。

（3）市疾病预防控制中心应具备肺结核患者快速检测能力，以应对肺结核突发公共卫生事件的处置，快速检测设备和药敏检测试剂经费争取市级财政支持。负责对全市定点医疗机构使用的各类诊断技术给予指导。

（4）各级医疗机构应每年对临床医生、放射人员、检验人员、公卫人员进行结核病防治基本知识、结核病防治管理流程和诊疗技能至少培训一次，增强所有医务人员结核病防治意识。完善结核病诊疗质量管理工作机制，将结核病诊疗纳入医疗质量控制工作体系。

（5）定点医疗机构要健全激励机制，在绩效工资分配、岗位设置和教育培训等方面向结核病防治人员倾斜，不得低于本单位平均绩效工资，落实结核病防治人员卫生防疫津贴政策，以提高结核病防治人员工作积极性。

3.强化结核病信息管理

加快结核病防治信息化建设，融合全市统一的分级诊疗服务信息管理系统，县（区）疾病预防控制中心要根据国家结核病信息监测要求，充分利用居民电子健康档案和电子病历信息，整合多元监测数据，严格监控各级各类医疗机构可疑肺结核漏报、漏转情况。

4.加强结核病质量控制

（1）建立工作例会制度。县级卫生计生行政部门要定期组织疾病控制中心、定点医疗机构和医疗单位召开例会，明确各单位工作职责，落实工作任务，通报工作进展情况，协调解决结核病防治工作中存在的问题。

（2）开展漏报调查。各级医疗机构每半年开展1次结核病漏报情况自查，市疾控中心每年组织县（区）进行1次结核病漏报调查。通过传染病大疫情系统、初诊登记、实验室检查、影像学（X光、CT）检查、治疗管理等信息进行专项调查，对漏报、重报情况和准确性进行核实。

（3）加强督导检查。市卫生计生委每年组织相关人员对分级诊疗和综合防治服务工作进行1次督导检查。重点对分级诊疗、保障措施落实、患者登记报告、诊疗服务质量、新诊断技术应用等内容进行考核评估，了解实施过程中存在的主要问题，及时通报督导结果，并将结果纳入年终考核。

5.落实结核病患者保障政策

（1）结核病患者按照市人社局、市财政局和市卫生计生委《关于做好城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障工作的通知》（余人社字【2016】362号）规定，将城乡居民参保的结核病患者纳入统一全市门诊特殊慢性病二类病种管理。

（2）城乡贫困人口耐多药肺结核患者：按照市卫生计生委、市人社局、市财政局、市民政局和市保险行业协会《关于印发新余市城乡贫困人口重大疾病救治工作实施方案的通知》（余卫字【2017】451号）执行。

（3）民政部门要加大对贫困肺结核患者的救助力度，按规定将符合条件的贫困肺结核患者纳入低保。

四、保障措施

（一）组织保障

成立新余市结核病分级诊疗和综合防治服务模式工作领导小组和工作办公室（附件1），负责该项工作的领导、协调和组织实施；制定全市工作方案和年度计划；对结核病分级诊疗和综合防治服务模式工作进行日常管理和督导考核；强化对定点医疗机构和各级医疗卫生机构的培训和技术指导；定期召开会议，协调解决工作中的困难和问题。

（二）经费保障

结核病防治经费来源于中央、省级和地方各级政府结核病防治专项经费，各级政府财政部门要根据工作需要，加大对结核病防治工作配套经费的投入，确保结核病查、治、管各项防控措施的落实，确保结核病试点工作任务的完成。

国家基本公共卫生服务项目经费中结核病专项经费要合理使用，保证医疗机构开展结核病防治工作的需要。县（区）卫生计生行政部门要组织县（区）疾控中心定期对县级以上医院、乡级、村级的结核病发现、报告、转诊、登记、治疗、管理等情况进行考核，相关补助经费下发标准严格按照江西省基本公共卫生服务项目文件中关于结核病患者健康管理补助标准执行。按照“钱随事走”的原则，由县（区）卫计委下拨至县（区）疾控中心，县（区）疾控中心按照考核结果拨付至相关医疗机构，促进基层结核病患者健康管理和疾控工作的落实。高新技术开发区和仙女湖区基本公共卫生服务项目中结核病专项经费由两区转付给渝水区疾控中心，区疾控中心考核后再拔付给相关医疗机构，市疾控中心必须主动积极配合渝水区疾控中心做好相关工作。

（三）部门协作

市卫生计生委负责该工作的协调和组织实施，定期组织召开领导小组会议，确保该项工作取得成效。民政部门负责加大对贫困结核病患者的救助力度，按规定将符合条件的贫困结核病患者纳入低保。人社部门结合医改政策，探索按病种付费为主，按人头付费等复合型支付方式。教育部门负责落实学校结核病防控工作主体责任，在卫生计生部门的指导下落实学校结核病防治工作。

五、实施时间

2018年8月1日开始实施。

附件：1.新余市结核病分级诊疗和综合防治服务模式工作领导小组组成人员名单

2.结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作具体指标

3.新余市病原学阳性肺结核病人密切接触者筛查方案

4.新余市耐多药结核病患者筛查流程

5.耐多药肺结核可疑者痰标本/菌株送检表