各县(市、区)卫生健康局，市卫生计生监督所，各医疗卫生机构，委管各相关行业学(协)会，委机关各科室:

根据《自治区卫生健康委自治区中医药局关于印发广西开展医疗服务多元化监管三年行动方案(2022—2024年)>的通知》(桂卫监督发〔2021〕4号)工作要求，为进一步加强完善我市医疗服务多元化监管工作机制，结合我市在前期开展的医疗服务多元化监管试点工作情况，我委制定了《桂林市推进医疗服务多元化监管三年行动实施方案(2022—2024年)》，现印发给你们，请认真组织落实。请各县(市、区)卫生健康局于2022年2月28日前将工作实施计划(方案)及工作领导小组报送我委综合监督与职业健康科OA邮箱。

联系人:朱受恒，联系电话:2805049。

桂林市卫生健康委员会

2021年12月31日

桂林市推进医疗服务多元化监管三年行动实施方案(2022—2024年)

为进一步贯彻落实《广西壮族自治区人民政府办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见》(桂政办发〔2019〕79号)精神和《桂林市人民政府办公室关于印发桂林市改革完善医疗卫生行业综合监管制度实施方案的通知》(市政办〔2021〕21号 )工作任务，根据自治区卫生健康委、自治区中医药局开展医疗服务多元化监管三年行动的工作要求，结合我市实际，制定本方案。

一、工作目标

用三年时间，以医疗服务绩效评价为抓手，以依法执业自查和信用评价体系建设为支撑，在我市推行医疗卫生行业综合监管相关制度的基础上，加强完善医疗服务多元化监管工作机制，完善卫生健康执法机制，切实提升监管效能。全市基本建立起机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的新时代医疗服务多元化监管新模式，为健康桂林建设提供有力支撑。

二、实施步骤

(一)2021年11月至2022年12月

各县(市、区)卫生健康局、各相关行业学(协)会要结合本辖区及本行业实际，研究制订推进医疗服务多元化监管的具体工作方案，细化工作任务，明确责任分工，确定时间节点，并进行安排部署。各县(市、区)、各单位按照工作方案，同步实施推进各项工作任务。市卫生健康委医疗服务多元化监管工作领导小组适时对各县(市、区)、各单位工作进展情况进行督查指导。各县(市、区)、各单位完成2022年医疗服务多元化监管制度评价指标(评价指标详见附件3，下同)。

(二)2023年1月至2023年12月

进一步梳理工作滞后环节，及时发现问题并加以改进，加强制度的系统化建设，破除堵点和难点，总结推广先进经验。市卫生健康委医疗服务多元化监管工作领导小组适时对各县(市、区)、各单位工作进展情况进行督查指导。各县(市、区)、各单位完成2023年医疗服务多元化监管制度评价指标。

(三)2024年1月至2024年12月

深入实施各项工作举措，巩固提炼各地做法，形成可复制可推广的监管模式，市卫生健康委医疗服务多元化监管工作领导小组组织对各县(市、区)、各单位工作情况进行总结和评估。各县(市、区)、各单位基本完成全部医疗服务多元化监管制度评价指标。

三、工作任务

(一)落实医疗机构依法执业主体责任

1.建立依法执业组织管理体系。全市二级及以上医疗机构要明确依法执业管理部门，建立法治办公室(科室)，配备专职依法执业管理人员，负责本机构依法执业日常管理、自查和整改工作。医疗机构职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向本机构依法执业管理部门报告自查情况。其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员，负责本机构依法执业日常管理与自查工作。

2.加强依法执业培训。医疗机构依法执业管理部门每年制定依法执业培训计划并组织实施，通过“线上+线下”相结合的方式，对本单位所有医务人员开展依法执业培训每年每人至少8小时以上，并依据培训内容组织考试，考试合格率达到95%以上，对考试不合格的医务人员要进行脱产培训，通过考试后才能执业上岗。探索将依法执业培训纳入医务人员继续医学教育学分管理。

3.全面开展依法执业自查。全市统一应用依法执业自查信息化系统，到2021年底前三级医疗机构全部在平台注册并开展自查工作，到2022年上半年覆盖所有二级医疗机构，到2022年底前覆盖所有医疗机构。

医疗机构要建立依法执业自查制度，各业务科室每季度开展一次依法执业日常自查，医疗机构每年至少组织一次依法执业全面自查，医疗机构根据机构自查、行业自律、社会监督、部门监管发现的依法执业风险隐患情况不定期组织针对性专项自查，对自查发现的问题要及时组织整改和“回头看”。医疗机构应建立依法执业奖惩机制，对按要求开展依法执业自查、如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门及人员，予以奖励;对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的部门和人员，从严处理。各级卫生健康行政部门要通过医疗机构依法执业自查信息系统对辖区内医疗机构自查工作及自我管理开展情况进行检查，并纳入医疗机构定级、评审、评价、考核(包括绩效考核)的指标体系，作为行业评先评优的重要参考。

4.实行依法执业信用承诺制度。市级、各县(市、区)卫生健康行政部门要与辖区内医疗机构签订《医疗机构依法依规执业承诺书》(见附件4)，并在医疗机构内醒目位置和机构网站首页长期公开。医疗机构内部也要明确责任，落实到人，层层签订《医务人员依法执业承诺书》(见附件5)，并将依法执业承诺书张贴在科室醒目位置。通过签订承诺书，进一步明确责任，完善医疗机构内部管理信用制度建设，自觉接受社会监督。

5.强化依法执业自查信息报送。市级、各县(市、区)卫生监督机构要与辖区内医疗机构的法治办公室建立经常性的联络工作机制。医疗机构的法治办公室汇总本机构依法执业日常管理与自查自纠结果，每季度第一个月向卫生监督机构报告上一季度自查自纠情况(见附件6)，市直及辖区内三级医疗机构向桂林市卫生计生监督所报送，其他医疗机构向属地管辖的卫生计生监督所报送。2022年起，每年1月31日前向卫生监督机构报告上一年度依法执业自查自纠工作总结。

(二)发挥行业组织自律作用

1.建立行业自律示范协会。市卫生健康委指导桂林市非公立医疗机构协会在2022年底前成立监督自律委员会，制定行业自律章程，协会分别与会员单位签订依法执业承诺书。充分发挥行业协会在监管方面的作用，建立案件通报和信息共享制度，依法约束惩戒会员单位失信和违规行为。

2.发挥行业组织专业优势。市卫生健康委指导行业组织制定、完善或落实相关行业管理规范和技术标准。协会持续对会员单位开展依法执业培训，规范执业行为，维护行业信誉。

3.探索建立行业组织信用评价体系。市卫生健康委指导行业组织探索开展信用评价工作，并将评价结果作为信用分级分类监管的重要依据，营造行业内争先创优的氛围，扬优抑劣。

(三)创新政府监管手段

1.建立完善协同监管机制。市级、各县(市、区)卫生健康行政部门要进一步加强完善医疗卫生行业综合监管协调机制联席会议制度，加强医疗、医药、医保监管联动，要会同公安、市场监管、医保、药监等相关部门建立信息共享和联合执法机制，及时动态调整部门随机抽查事项清单和部门联合抽查事项清单，完善部门间协同监管工作机制。各级卫生健康行政部门内部科室、相关单位、组织要加强协调配合，强化监管结果的协同运用，推进医疗机构校验、等级评审、绩效考核等监管环节信息共享、综合运用。

2.加强智能化监管。市级、各县(市、区)要加快推进“互联网+监管”模式，根据自治区部署，在广西“互联网+监管”系统上全部监管事项开展监管的覆盖率不低于70%，且联合监管事项开展监管的覆盖率不低于50%，发生监管行为要及时在系统上录入监管数据。各地积极探索开展非现场执法模式，充分利用自治区视频监控监测系统，实现院内医疗废物管理、放射卫生等方面在线监控，继续扩展在线监控覆盖面，提升监管效能。

3.加强信用监管。全面实施《广西壮族自治区医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》和《广西壮族自治区医师不良执业行为记分管理办法》。推行医疗机构综合监管考评和民营医疗机构信用评价，结合医疗机构依法执业自查、行业信用评价、“双随机”抽查、投诉举报、不良执业行为记分管理等情况，建立医疗机构信用记录，公布严重失信者名单，根据信用评价结果采取分级分类监管措施，探索开发卫生健康信用管理系统。配合发展改革部门，深入开展公共信用综合评价，建立医疗机构信用档案，加强医疗卫生行业信息归集，依法依规整合各类信用信息，对行业主体开展全覆盖、标准化、公益性的公共信用综合评价，并依照有关规定向社会公开。结合行业管理数据，建立行业信用评价模型，为信用监管提供更精准的依据。

(四)加强社会监督

1.落实普法责任。市级、各县(市、区)卫生健康行政部门要积极推进普法教育，开展普法宣传活动，充分利用电视、报纸、网站、微信等多媒体多平台渠道，加大《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗纠纷预防和处理条例》等卫生健康领域法律法规的宣传贯彻力度，提高医疗机构、医务人员和社会公众法律意识。

2.畅通拓展投诉举报渠道。加强医疗服务投诉举报平台建设，依托“12345”政务服务便民热线和各县(市、区)卫生监督机构投诉举报电话、利用微信公众号等实现医疗机构投诉举报在线受理，畅通拓展投诉举报渠道。各县(市、区)卫生健康行政部门要及时跟踪和督办投诉举报线索的转办进展，统计分析案件办理质量，确保事事有回应，件件有着落。有条件的地区可建立医疗服务有奖举报制度，鼓励公众提供违法违规案件线索。

3.健全信息公开机制。将医疗机构信息公开内容的真实性和全面性纳入信用评价重要内容，各级各类医疗机构要落实院务公开、政务公开要求，在院内醒目位置公示本机构的执业资质、本机构经备案可开展的限制类医疗技术及医务人员行为规范等相关信息，保障公众知情权。

4.强化社会监督。各县(市、区)要建立医疗服务社会监督员制度，邀请人大代表、政协委员、机关事业单位职工、热心群众和媒体记者等代表作为社会监督员参与医疗服务监督工作，定期听取社会监督员的意见和建议，邀请社会监督员参与重大案件的办理，支持社会各界参与医疗服务监督。要运用第三方满意度调查等方式主动发现医疗服务中的问题和不足，督促医疗机构不断提升服务质量。

推广医疗机构信息二维码管理，按照“一户一码”方式生成被监督对象的公示信息二维码，将行政许可项目、诊疗范围信息、人员资质、不良执业行为记分、行政处罚信息等医疗服务及监督执法信息制作社会监督公众微信二维码，张贴于被监督对象的醒目处，接受公众查询和监督，方便群众就医时对医疗机构及医护人员信誉度的识别和查证，并对医疗机构、医护人员执业行为进行监督。

四、保障措施

(一)加强组织领导。桂林市卫生健康委成立医疗服务多元化监管领导小组，负责组织领导全市医疗服务多元化监管工作,统筹协调有关重大问题,总结推广工作经验，领导小组办公室设在委综合监督与职业健康科。各县(市、区)卫生健康行政部门也要成立相应的领导机构，将推进医疗服务多元化监管工作作为深化医改的重要内容和医疗卫生行业综合监管的重点工作，加强组织领导，进一步解放思想，勇于探索创新。

(二)强化投入保障。自治区卫生健康委将医疗服务多元化监管制度纳入“以奖代补”专项资金考核，每年对各设区市工作情况进行评价，评价结果与专项资金分配挂钩。各县(市、区)卫生健康行政部门要加强卫生健康监督网络体系建设，积极争取地方党委政府和有关部门的支持，从政策措施、人财物等方面强化保障措施，加快推进市、县两级卫生健康监督机构规范化建设，为医疗服务多元化监管工作创造有利条件，全面推进医疗服务多元化监管工作落实。

(三)营造良好的氛围。各县(市、区)要积极宣传医疗服务多元化监管重要意义、取得的进展和成效、群众获得感和感受度等，为工作开展营造良好氛围。

附件:1.桂林市卫生健康委医疗服务多元化监管工作领导小组成员及主要职责

2.桂林市卫生健康委任务分工

3.医疗服务多元化监管绩效评价指标体系

4.医疗机构依法依规执业承诺书

5.医务人员依法执业承诺书

6.医疗机构依法执业自查结果报告单

附件1

桂林市卫生健康委医疗服务多元化监管工作领导小组成员及主要职责

为推进我市医疗服务多元化监管工作，经研究，决定成立桂林市卫生健康委医疗服务多元化监管工作领导小组，领导小组成员名单及主要职责如下。

组 长:唐玲凤市卫生健康委党组成员、副主任

副组长:李钟江 市卫生健康委四级调研员

冯 羽 市卫生计生监督所所长

成 员:李 明 市卫生健康委办公室主任(挂职)

徐召霞 市卫生健康委人事科科长

蒋雁阳 市卫生健康委规信科科长

黎鉴熠 市卫生健康委财务科科长

贾永庆 市卫生健康委体改科科长

唐裕杰 市卫生健康委疾控科科长

吴兴健 市卫生健康委医政医管科科长

刘小雷 市卫生健康委基层卫生健康科科长

吴荣涛 市卫生健康委科教宣传科科长

谭雯雯 市卫生健康委综合监督与职业健康科科长

侯 凯 市卫生健康委妇幼健康科科长

闫 芳 市卫生健康委中医药民族医药管理科科长(挂职)

刘卫东 市卫生计生监督所副所长

主要职责:

负责统筹协调全市医疗服务多元化监管工作和重大事项的决策。领导小组下设办公室，办公室设在市卫生健康委综合监督与职业健康科，谭雯雯同志担任办公室主任。领导小组办公室负责推进全市医疗服务多元化监管日常工作，全面落实领导小组作出的各项决策。

附件2

桂林市卫生健康委任务分工

附件3

医疗服务多元化监管绩效评价指标体系

备注:1.每年考核前会根据当年情况制定详细的考核评分标准和方案。

2.2023年末考核包含2022年和2023年指标，2024年末考核包含2022年、2023和2024年指标。

附件4

医疗机构依法依规执业承诺书(参考范本)

为规范医疗执业行为，保障医疗安全，营造良好的就医环境，本机构将认真开展医疗机构依法执业自查，同时认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规及规章，严格依法执业，具体承诺如下:

一、严格遵守《执业医师法》《传染病防治法》《精神卫生法》《母婴保健法》《医疗机构管理条例》《医疗废物管理条例》《医疗质量管理办法》等法律、法规和医疗技术规范，依法执业。对社会和公众负责，保证医疗质量，接受社会监督，承担社会责任。

二、严格按照《医疗机构执业许可证》中核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不超范围执业;严格遵守医疗技术临床应用、临床研究管理的规定，不将禁止类技术应用于临床，不违规开展临床研究项目;所有从业人员具备相关的执业资格，并按规定及时注册或备案，不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。

三、严格按照《传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，发生重大灾害、事故、疾病流行或其他突发情况时，自觉服从卫生健康行政部门的安排和调遣。

四、严格执行《医院感染管理办法》《消毒管理办法》等有关法规、规章，建立和落实医院消毒、隔离和无菌操作制度，防止院内的交叉感染。按照《医疗废物管理条例》等规定，做好院内的医疗废物的分类收集、运转、暂存、交由医疗废物处置单位集中处置等工作。

五、严格执行《消毒管理办法》，建立消毒产品进货检查验收制度，绝不使用无证或证件不齐全的消毒产品。

六、严格执行《医疗机构临床用血管理办法》，按规定储存血液，建立临床输血申报、审批制度，与病人签署输血治疗知情同意书。

七、严格执行《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》，做好放射工作人员健康监护工作。严格遵守《职业病防治法》有关规定，在批准范围内开展职业健康检查、职业病诊断工作。

八、严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用。

九、杜绝非医学需要鉴定胎儿性别和非法选择性别、终止妊娠。

十、严格执行医疗广告审查制度，并按照《医疗广告审查证明》批准内容发布医疗广告。

十一、严格执行《处方管理办法》，规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。

十二、认真开展全面依法执业自查，针对自查发现的问题，立即进行整改。同时积极配合、服从卫生健康行政部门及其监督机构的日常监督管理，对检查发现的问题，认真进行整改。本机构将严格遵守本承诺，如有违反，主动承担相应的法律责任并接受处罚。

本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界监督。

本书一式三份，一份交卫生健康行政部门存档，一份交行业协会存档，一份交医疗机构存档。

承诺单位(盖章) 法定代表人/负责人:

监督执行单位(盖章) 法定代表人/负责人:

年 月?? 日

附件5

医务人员依法执业承诺书(参考范本)

为提升依法执业水平及能力，规范执业行为，强化法制意识、安全意识和责任意识，构建和谐医患关系，维护人民群众健康权益，我个人自愿向医院签订依法执业承诺书，具体承诺如下:

一、积极参加依法执业教育培训，严格遵守国家卫生法律、法规、规章和医疗技术规范，配合单位开展依法执业自查自纠工作;

二、严格按照注册的执业地点、类别及范围执业，杜绝无证执业和超范围执业，执业助理医师(除乡、镇的医疗、预防、保健机构外)、非美容主诊医师、实习生、试用期医生不单独执业;

三、按照相关规定开展医疗技术、手术、特殊检查、特殊治疗及各类临床研究;不违规开展免疫细胞治疗，不非法采集血液，不进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠;

四、合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格，不自立、分解、重复、提高标准收费;

五、严格执行抗菌药物临床应用、精麻药品及处方管理规定，使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒产品和医疗器械;

六、努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平;严格遵守医疗卫生考试考核、职称评定、科研学术活动有关纪律，杜绝弄虚作假;

七、经亲自诊查、调查后实施医疗、预防、保健措施或签署有关医学证明文件，按照规定及时填写医学文书，不隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料;

八、落实首问、首诊负责制，对急危患者采取紧急措施进行诊治，尊重患者的选择权、隐私权、知情权和监督权;

九、拒收药品、器械、耗材回扣和开单提成，不索要和收受患者及患者家属的现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品，不在医药购销、医用设备、基建工程、物资采购、维修等活动中进行权钱交易;

十、严格遵守医疗核心制度，执行岗位操作规范，避免发生医疗差错、纠纷和事故;严格执行传染病、医疗废物、消毒隔离有关规定，预防和减少医源性感染和医院感染;

十一、不参与医药产品推销活动，不私自在外开展有偿诊疗活动，不参与虚假医疗广告宣传，不参与“医托”、“号贩子”等违规活动;

十二、严格遵守本单位各项管理制度和工作纪律，服从调遣，承办上级交办的各项指令性任务。

如违反上述承诺，本人自愿接受处罚，将承担由此而引起的一切法律后果。

所在单位名称:

承诺人(签字):

承诺日期:年月日

(注:此样本供各医疗机构参考，可根据实际工作增减)

附件6

医疗机构依法执业自查结果报告单

机构名称:

填报人: 审核人:

填报时间: 年????月????日

备注:

1. 自查项目根据系统中的内容分类填写，未发现问题的类别可不填写;

2. 自查发现问题较多类别和问题点较多可续页。