各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局、乡村振兴局、民政局、税务局：
为贯彻落实党中央、国务院和省委省政府关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，依据省医疗保障局等7部门联合制定《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（黑医保发〔2021〕42号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会以及省委十二届八次、九次全会精神，坚持以人民为中心，在规定的5年过渡期内，通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障。坚持尽力而为、量力而行，既要应保尽保，又要防止泛福利化倾向，实事求是确定农村居民医疗保障标准。健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，完善三重制度综合保障政策，提升医疗保障公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进，扎实推动共同富裕，不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。
二、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，完善脱贫人口和边缘易致贫人口待遇保障政策
（一）优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策。根据脱贫人口实际困难，统筹完善城乡居民基本医疗保险（简称：居民基本医保）分类资助参保政策，合理把握调整节奏、力度、时限。对特困人员给予全额资助，对低保对象给予定额资助。纳入民政部门低收入人口监测以及乡村振兴部门易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口）监测的，过渡期内可根据实际，享受一定期限的定额资助政策。乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，过渡期内按规定享受定额资助政策。未纳入低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，按标准退出，不再享受医疗救助资助参保政策。各县（市、区）要结合实际采取宣传引导等有效措施，确保脱贫人口应保尽保。
（二）分类调整医疗保障扶贫倾斜政策。居民基本医保实施公平普惠保障政策。2022年1月1日起，全市要执行市域内统一的居民基本医保政策，确保脱贫攻坚期内居民基本医保倾斜支付政策全面稳妥退出。在逐步提高大病保障水平基础上，大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜性保障政策。进一步夯实医疗救助托底保障，合理控制医疗救助对象政策范围内自付费用比例。对不属于特困人员、低保对象和返贫致贫人口的脱贫人口，取消脱贫攻坚期内超常规措施安排，逐步转为按规定享受基本医疗保险待遇。
（三）坚决治理医保扶贫领域过度保障政策。坚决防范福利主义，严禁超越发展阶段、超出承受能力设定待遇保障标准。全面清理存量过度保障政策，取消不可持续的过度保障政策，杜绝新增待遇加码政策。各县（市、区）要稳妥将脱贫攻坚期自行开展的其他医疗保障扶贫措施资金统一并入医疗救助基金，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、制度可持续。
三、有效衔接实施乡村振兴战略，合理确定农村居民医疗保障待遇水平
（四）确保农村低收入人口应保尽保。落实参保动员主体责任，做好分类资助参保工作，重点做好脱贫人口参保动员工作。健全农村低收入人口参保台账，确保纳入资助参保范围且核准身份信息的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口动态纳入基本医疗保险覆盖范围。对已实现稳定就业的脱贫人口，引导其依法依规参加职工基本医疗保险。做好农村低收入人口参保和关系转移接续工作，跨区域参保关系转移接续以及非因个人原因停保断保的，不设待遇享受等待期，确保待遇接续享受。
（五）增强基本医疗保险保障功能。完善统一的居民基本医保制度，巩固住院待遇保障水平，县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右。补齐门诊保障短板，规范门诊慢性病、门诊特殊疾病（治疗）保障政策，优化高血压、糖尿病（简称：“两病”）门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖，切实降低“两病”并发症、合并症风险。
（六）提高大病保险保障能力。巩固大病保险保障水平，大病保险起付标准统一至全省上年居民人均可支配收入的50%,政策范围内支付比例达到60%以上；在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施起付标准降低50%、支付比例提高5个百分点、不设年度最高支付限额的倾斜性保障政策。
（七）夯实医疗救助托底保障。完善统一规范的医疗救助制度，明确医疗救助费用范围，严格执行基本医保“三个目录”规定，合理确定医疗救助水平和年度医疗救助限额，按规定做好分类医疗救助。原则上年度医疗救助限额内，特困人员、低保对象、返贫致贫人口政策范围内经基本医保、大病保险报销后，个人自付住院医疗费用医疗救助比例按不低于70%确定。其他农村低收入人口医疗救助比例略低于低保对象。统筹加大门诊慢性病、门诊特殊疾病（治疗）医疗救助保障，门诊和住院医疗救助共用年度医疗救助限额。经三重制度支付后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜医疗救助。重点加大医疗救助资金投入，倾斜支持省级乡村振兴重点帮扶县。
（八）建立防范化解因病返贫致贫长效机制。各县（市、区）要建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制和依申请救助机制，做好因病返贫致贫风险监测。根据民政、乡村振兴部门提供的人员身份信息，定期将启动大病保险的监测对象有关医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门进行返贫致贫风险核实。依托医疗保险信息系统，定期将经基本医保、大病保险报销后，个人自负医疗费用超过1万元的参保人员医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门，经民政、乡村振兴部门认定身份后，按规定给予医疗救助。发生高额医疗费用导致存在返贫致贫风险和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者可申请医疗救助，经民政、乡村振兴部门认定身份后，按规定给予医疗救助。各县（市、区）要加强动态监测，及时预警，提前介入，跟进落实帮扶措施。健全引导社会力量参与减贫机制，鼓励商业健康保险和医疗互助发展，不断壮大慈善救助，形成对基本医疗保障的有益补充。
四、推进医疗保障和医疗服务高质量协同发展，整体提升农村医疗保障和健康管理水平
（九）提升农村地区经办管理服务能力。构建全市统一的医疗保障经办管理体系，重点加强农村地区医保经办能力建设，大力推进服务下沉。全面开展城乡居民参保调查，建立参保台账，动态掌握常住人口参保信息。持续加强城乡居民参保宣传引导，做好重点人群的参保动员工作，强化人人尽责、人人享有的社会保险意识，对于经多次动员仍不参保的，查明原因，建立不参保人员信息库。深入推进“大数据+网格化”管理，构建纵向到底、横向到边的管理体系，加强农村地区医保信息化建设，运用数字化、智能化手段，提升农村地区医疗保障服务能力和管理水平，全面实现参保人员市域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务。强化“先诊疗、后付费”政策落实，解决好特困人员、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口在定点医疗机构住院的资金垫付问题。基本实现异地就医备案线上办理，稳步推进门诊费用跨省直接结算工作。
（十）综合施策降低看病就医成本。推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展，确保国家组织高值医用耗材集中采购落地。积极开展省级（或省际联盟）药品、高值医用耗材集中带量采购。动态调整医保药品目录，按规定将常规准入与谈判准入品种纳入医保支付范围，建立医保医用耗材准入制度。创新完善医保协议管理，更好地保障广大参保人员权益，持续推进支付方式改革，开展按床日付费、日间手术、DRG付费工作，配合卫生健康部门规范诊疗管理。按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。强化医疗服务质量管理，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。
（十一）引导实施合理诊疗促进有序就医。农村低收入人口在省域内按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付标准连续计算，执行参保地同等待遇政策。继续保持基金监管高压态势，建立和完善医保智能监管子系统，完善举报奖励机制，切实压实监管责任，加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等行为打击力度。规范医疗服务行为，加大政策宣传力度，引导居民有序合理就医。全面落实异地就医就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，推动建立跨统筹地区医保管理协作协查机制。
（十二）补齐农村医疗卫生服务供给短板。将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，对线上、线下医疗服务实行公平的医保支付政策，提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设，实施对紧密型医共体实行总额付费，医共体内医疗机构检验结果互认，加强监督考核。引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村医疗卫生服务水平，促进城乡资源均衡配置。
五、组织实施
（十三）加强组织领导。要自觉将思想和行动统一到党中央、国务院、省委、省政府和省医疗保障局关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的总体部署上来。健全省负总责、市县乡抓落实的工作机制，强化工作力量、组织保障、制度资源等方面的统筹衔接。各县（市、区）要结合实际制定具体工作方案，明确时间表、路线图，层层落实责任，周密组织实施。要建立统一高效的议事协调工作机制，研究解决政策衔接过渡中的重大问题。
(十四）加强部门协同。医疗保障部门负责统筹推进巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、机制建设，抓好政策落实，定期将达到监测标准的参保人员相关医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门。民政部门负责认定特困人员、低保对象，并定期将相关人员身份信息推送至医疗保障部门。乡村振兴部门负责认定返贫致贫人口、易返贫致贫人口，并及时将相关人员身份信息推送至医疗保障部门。财政部门负责做好资金投入保障。卫生健康部门负责做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理。税务部门负责协同做好费款征收工作。银保监部门负责规范商业健康保险发展。
(十五）加强运行监测。加强脱贫人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测。市医疗保障部门负责对青冈县、望奎县开展重点监测。做好与农村低收入人口数据库的信息比对和信息共享，健全农村低收入人口医保综合保障信息台账，加强信息动态管理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫致贫风险预警和相关政策的督导落实。
各县（市、区）要加强政策解读，做好宣传引导，营造良好舆论氛围。贯彻落实情况要向有关部门反馈，重大问题及时报告。
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2021年12月14日