今年以来，铜陵市医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实市委、市政府和省医保局部署要求，牢牢把握医疗保障高质量发展这条主线，紧盯基金运行平衡、推动多层次医疗保障政策优化、支付方式改革、经办服务体系建设、基金监管等各项重点工作提质增效。
一、工作完成情况
（一）坚持政治统领，围绕中心服务大局。一是始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，衷心拥护“两个确立”，忠诚践行“两个维护”。牢牢把握医疗保障工作政治方向，不断提高政治三力，创造性地把党中央决策部署和省市委各项工作安排转化为医保惠民实效。持续学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，巩固主题教育成果，严格落实“第一议题”制度。二是持续深化党纪学习教育，巩固党纪学习教育成果，结合医保行风作风建设和巡察整改等工作，强化制度建设，修订完善各项工作制度、优化工作流程，规范管理，促进党纪学习教育成果转化，提高医保工作质量和机关管理水平。三是持续转变工作作风。学习践行“四下基层”优良传统，压实信访责任制。落实信访办理、说“不”提级工作，“民声呼应”六快五到位闭环管理机制。推动“高效办成一件事”，进一步优化政务服务、提升行政效能。四是抓实党风廉政建设，召开全市医疗保障工作及党风廉政建设会议，把党风廉政建设与业务工作同研究、同部署、同检查、同落实、同考核。制定2024年局党组履行全面从严治党主体责任清单和全面从严治党工作要点，压紧压实党风廉建设责任。五是全面落实市委巡察整改要求。制定巡察整改方案和整改任务清单，对巡察整改反馈问题逐项销号，高标准、严要求、硬举措落实整改任务。
（二）突出基金收支平衡，完善医保政策体系。一是定期研究医保基金收支平衡，建立医保基金运行月度通报、监测、分析机制，对基金运行情况进行分析，特别是对城乡居民异地就医增幅、占比等重点指标重点分析，做好预警研判，研究举措。二是按照省医保局统一部署，结合我市实际，制定《铜陵市安宁疗护患者住院医疗保险按床日付费实施办法（试行）》。出台《铜陵市基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种（试点）工作实施方案》，推动我市基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种试点工作。三是深入实施“千村引领、万村升级”工程，巩固拓展医保领域医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作，出台《铜陵市2024年医保领域巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作方案》，常态化做好监测预警人员综合帮扶，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。四是持续推进参保扩面提质。截至目前，全市参保总人数为142.14万人，其中职工参保人数为35.84万人，居民参保人数为106.3万人，参保率稳定在95%以上。
（三）全面协同发力，深化落实改革任务。一是推动我市医保支付管理方式的精细化转变，研究拟定2024年DRG付费实施细则，完成了全市1082家定点医药机构2023年度医保基金清算工作，积极探索建立DRG基层病组20组，促进医疗服务下沉，逐步完善具有铜陵特色基层病组支付方式。二是进一步推进多元化医保支付方式改革，结合我市实际，开展中医优势病种按疗效价值付费，出台《铜陵市中医优势病种按疗效价值付费工作实施工作方案》，进一步支持促进中医药传承创新发展。积极探索城市医疗集团医保支付方式改革，对铜陵市郊区城乡居民实行打包付费，形成《铜陵市郊区城乡居民综合医疗医保改革工作方案（试行）》。三是做好医保基金区域总控，细化2024年基本医疗保险基金总额控制方案，实行“双预算”管理，形成《铜陵市2024年基本医疗保险基金总额控制实施方案》。四是完善医疗服务价格动态调整机制，落实药品耗材集中带量采购工作。推进我市地方集采的一次“破冰”，首次开展普通医用耗材集中带量采购，14家生产企业70多个产品成功纳入联动中选范围，预计每年可节约采购资金440万元。推进全市药品耗材追溯码信息采集工作，截至目前共532家两定机构上传追溯码采集数据超过5.6万条。三级公立医疗机构和全市基层卫生信息平台追溯码接口改造顺利完成。五是开展“医保钱包试点，我市为安徽省首批“医保钱包”试点城市，目前首笔医保钱包账户转账测试完成，我市为全省首批“医保钱包”测通地市。
（四）强化智能审核，巩固打击欺诈骗保高压态势。一是聚焦“两库”建设，推进智能监管子系统的落地应用，强化数据赋能医保基金监管，不断聚焦数据筛查的靶向性，提高基金监管的精准性。强化两定机构费用审核工作，做到“事前”提醒和预警，接入医疗机构共72家，触发32万次，提示警告18919次，提示违规1552次。应用“事中”审核模块，启动8个批次审核任务，最多批次应用审核规则224条，累计审核数据2万余人次，涉及明细13万余条，系统检出金额367.49万元，扣款金额约88.73万元。二是持续巩固基金监管高压态势，强化专项整治。开展重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治工作，共检查7家医疗机构，追回违规费用83.28万元。规范行政执法程序，办结5家定点医疗机构的行政执法案件，行政罚款15201.44元。完成100家市本级定点零售药店专项检查，追回医保基金9683.54元,收取违约金2905.06元。开展定点医疗机构专项检查。三是完成国家局下发的5批次违规线索核查。其中限定性别类项目和药品异常结算线索核查，追回医保基金9752.59元,收取违约金2925.78元。对国家局大数据平台移交的关于困难群众住院大数据筛查线索进行核查，追回医保基金、处以行政罚款、收取违约金共计追处475324.49元。完成省级飞行检查和交叉互查工作，组队赴芜湖、淮北、蚌埠三市开展全省打击欺诈骗保“百日行动”专项检查。
（五）优化服务举措，提升医保经办服务质效。一是规范内部管理，提升经办服务水平。推行商保独立经办模式。建立“政府主导、管办分离”的商保机构独立经办模式，优化合作工作流程，强化风险管控，做到管办分离，权责清晰、风险可控、管理科学。二是落实经办服务管理评价工作。紧扣《安徽省医疗保障经办管理服务评价方案（试行）》结合年度医保重点任务，组建专班，对医保经办管理服务工作开展全面检视排查、扎实推进“规范化建设年”活动。三是持续推进“一圈三化”建设，完善市县乡村四级医保经办服务体系，全面落实经办管理服务评价指标中乡镇17项、村12项、村民组网格员4项服务下沉要求，进一步加强基层经办服务建设，推进服务事项延伸，我市医保经办网点已覆盖至全市37个乡镇（街道）和449个村（社区），以及两定机构、银行等，今年已办件5万余件。四是推动落实“高效办成一件事”。在国家局和省局下发的“高效办成一件事”任务事项的基础上，开展试点创新，结合实际，形成 18 项铜陵特色“高效办成一件事”事项清单，出台了《铜陵市医疗保障系统“高效办成一件事”实施方案》。目前已落实完成“高效办成一件事”任务事项 16个，其余两项正按要求统筹推进。五是扎实开展“六个一批”专项行动，着力解决医保经办服务中卡点、堵点、槽点问题，着力推进经办服务扁平化、高效化、智能化。深入实施“规范化建设年”活动。细化活动任务，形成了内控及规范建设实施清单，加强医保经办内部控制体系及规范化建设。
二、2025年工作计划
（一）坚定不移全面加强党的领导和党的建设。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、把增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”落实到新发展阶段铜陵医保工作全过程各方面。强化作风建设，严格落实说“不”提级管理、首问负责制等规定，落实好信访办理、“民声呼应”、12345政务服务便民热线平台、医保服务热线办理等“六快五到位”工作机制，确保群众诉求管理形成闭环。推动党建与医保经办业务深度融合，以党建红”引领“医保蓝”，落实“党建+”模式推工作、促发展、惠民生，创建“红色医保·党建联盟”党建服务品牌。
（二）健全完善多层次医疗保障体系。持续加强多层次医保政策调整优化，按照省局统一部署，结合我市实际，贯彻落实基本医保省级统筹各项工作任务。按照全省统一规范的长期护理保险制度框架，制定出台我市推进长期护理保险制度建设实施方案。推进医保助力乡村全面振兴。落实生育医保支持政策。
（三）深化医保重点领域改革。制定《聚焦铜陵市医保收支平衡，推进医保高质量发展的实施意见》，着力解决降低外传率，化解医保基金不足问题，有效保障群众健康安全。一是聚焦降低外出就医人数。认真落实《关于进一步做好跨省异地就医管理服务工作的意见》（皖医保秘[2024]37号）文件精神，研究我市医保报销政策，通过政策杠杆，留住一批本地患者。二是聚焦“一升一降”。提升医疗服务价格，体现医疗技术价值，建立医疗服务价格动态调整机制；降低药品和高值耗材价格，采取集中带量采购，想方设法降低药品和高值耗材价格，既可以节约医保基金，也有利于医疗卫生系统规范管理。三是聚焦DRG2.0版落地应用，完善DRG付费实施细则方案、总额预算方案、分组方案。强化结算清单质控管理，提升医保结算清单数据质量。深化郊区城乡居民医保基金打包付费改革，推动DRG付费与城市医疗集团付费、县域医共体医保基金包干管理有效衔接。充分发挥医保支付方式改革对我市中医药传承创新发展的支持作用，研究制定铜陵市中医优势病种按疗效价值付费待遇政策。加强与医疗机构沟通交流，有针对性的开展DRG业务和政策培训。
（四）全面加强医保基金智慧监管。全面梳理医保信息平台各类数据，围绕医保政策、基金运行、智慧监管等迫切业务需求，创建实用分析工具，培养复合型业务尖子。推动智慧监管工具向医院端延伸，实现事前、事中、事后全流程常态化提醒与监管。通过大数据监管的充分运用、优化升级，促进医保基金合理合规使用。通过智能监控、专家审查、医保结算清单审核等多种方式，实现医疗费用审核全覆盖。
（五）聚力完善信息平台深度运用。加推进医保信息化建设，完善医保信息平台功能。继续推进“智慧医保”、“医保大数据反欺诈系统”、“医保智能场景监控应用项目”三个项目立项落地，积极申报争取省局试点。持续推进医保电子凭证应用，拓展更多医保服务应用场景。拓展大数据分析、运行监测、医保报表开发、外部系统链接、业务财务一体化等功能应用。
（六）持续改进医疗保障公共服务。推进“一圈三化”提质拓面，持续巩固“县有大厅、乡有窗口、村有柜台、组有网格员”的四级基层医保经办服务网络体系。推广郊区基层代受理事项“即收直办”工作模式，适时扩大基层医保经办服务事项清单范围。深化“高效办成一件事”，推动更多医保事项实现“一次办好”。开展医保经办管理服务评价工作，持续申报医保服务示范点建设工作，打造医保经办服务示范品牌。探索优化医保经办服务工作，推出一批医保经办服务便民惠民举措。建立常态化练兵比武机制，加强经办队伍专业化建设。