各省直长期护理保险定点机构:

    为进一步做好省直长期护理保险费用结算工作，保障失能、半失能参保人员基本护理需求,根据省医保局等5部门《关于建立省直职工长期护理保险制度的通知》（鲁医保发〔2021〕47号）等有关规定,结合省直实际,现将省直长护保险费用结算有关要求通知如下：

    一、结算标准

    医疗专护、医养院护实行“定额包干”的结算办法。医疗专护每床日总费用包干标准为：一级综合医疗机构、护理院、专科医院220元，二级及以上综合医疗机构260元。医养院护每床日总费用包干标准为70元。

    居家护理实行按项目付费和按小时付费相结合的结算办法，日均支付限额为60元。按小时付费的结算标准为60元/小时，一天最高支付时长为4小时。

    定点机构对定额包干及结算标准费用统筹使用，不得以任何理由分解到失能参保人员个人或者限制失能参保人员合理的护理需求。

    二、结算原则

    （一）保险资金按月结算，实行预留保证金制度。严格按规定审核护理费用，不符合护理保险支付规定的不予支付；符合支付规定的，按应结算金额的95%进行拨付，其余5%作为质量保证金，年底根据对定点护理机构执行护理保险政策规定及服务质量考核情况，分别予以处理。

    （二）提供医疗专护、医养院护服务的定点机构，以实际总费用扣除目录外费用、目录内先负费用后，按90%比例申请拨付资金。按定额包干标准及总床日核定总额控制额度，超出总额的要进行扣减。未超出的，按总额控制额度拨付定点机构。

    （三）提供居家护理服务的，按住院天数及支付限额核定总额控制额度，实际费用低于总额控制额度的，按实际费用的90%申请拨付资金；实际费用等于或者高于总额控制额度的，按总额控制额度的90%申请拨付资金。

    三、结算流程

    定点机构长期护理保险资金结算分为申请拨付费用、审核结算费用、拨付费用三个环节，具体按《定点机构费用结算流程》（附件1）进行办理。

    每月5日前，定点机构将上月与失能参保人员结算的护理保险费用，打印《省直长期护理保险费用申报表》（附件2，一式三份）进行申报,结算完成《省直长期理保险费用偿付单》（附件3），并汇总《省直长期护理保险拨付明细表》（附件4），于当月拨付资金。

    四、其他要求

    长护保险费用结算工作政策性强、涉及广大参保人员的切身利益，要加强对长护保险工作的管理,强化对长护保险基金的监督检查,确保专款专用。定点机构要严格执行长护保险有关政策规定,认真履行服务协议,建立健全各项管理规章制度,做好政策业务培训，要主动公开服务内容、收费价格、服务标准等基础信息，如实上传费用明细,不得伪造护理项目，增加参保人员负担。失能参保人员要严格遵守长护保险各项制度规定,凡达不到失能等级标准的,不得强求享受长护保险待遇;在接受护理服务时应积极配合定点机构，享有必要的、适宜适度的护理待遇。

山东省医疗保险事业中心

2021年12月9日