2022年11月30日，州人民政府办公室印发了《德宏州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（德政办规〔2022〕5号），以下简称《实施细则》，现就相关政策解读如下：

一、政策的实施背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家、省、州深化医疗保障制度改革提出的决策部署。2021年底，云南省政府办公厅印发了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》（云政办规〔2021〕1号），明确了建立普通门诊保障、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围的改革任务。

二、政策的主要内容

共包含总则、基金管理、普通门诊保障、其他门诊保障、个人账户管理、服务与监督、组织实施和附则8章37条具体细则。主要包括以下内容：

（一）明确了保障对象

将在我州参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等，全部纳入保障范围，实现全覆盖。

（二）新增了普通门诊保障

对参保人在医保定点医疗机构门诊就医，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销。

其中社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线（即门槛费）是30元/次，报销比例60%；县医院等二级定点医疗机构的起付线是60元/次，报销比例55%；州医院等三级定点医疗机构的起付线是90元/次，报销比例50%。

如果是退休人员，报销比例还可以再提高5个百分点，分别达到65%、60%和55%。一年最多可以报销到参保地在职职工人均年筹资总额，也就是8000元，超过报销限额的门诊费用，按住院政策报销，保障水平还将更高。

通过差异化的报销政策，既引导参保人常见病多发病在县级解决、头疼脑热等小病在社区解决，又对门诊费用较高的老年人等群体，提供了更加有力的保障。

（三）保持现行门诊保障政策连续稳定

改革实施后，现行的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等保障政策仍然延续，待遇水平不降低，有效保障参保人门诊医疗服务需求。

（四）提升个人账户使用效益

按照国家改革部署，细化个人账户管理使用措施。

一是分类优化个人账户计入办法。在继续保留职工医保个人账户的基础上，根据我州实际，针对在职和退休人员，分类调整。对在职职工个人缴纳的职工医保费，继续全部划入个人账户，以往单位缴纳职工医保费中，计入个人账户的部分调整用于门诊共济保障，主要保障参保人普通门诊。对患病率较高、个人账户结余少的退休人员，其个人账户继续由统筹基金按定额划入，划入标准按德宏州上一年度基本养老金平均水平的2%定额划入。今后将根据社会经济发展和国家改革部署，逐步调整。

二是扩大个人账户使用渠道。将参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，纳入个人账户支付范围，提高个人账户使用效益，促进长期护理保险和商业健康保险产业发展。

三是细化个人账户转移接续措施。明确个人账户余额可以结转使用和继承。在职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

此外《实施细则》还安排了一些措施比如将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，逐步建立药品“双通道”保障机制，推进异地就医门诊费用直接结算等，进一步提高医保公共服务水平，充分释放改革红利。

三、政策的主要特点

（一）待遇更实惠。随着《实施细则》的启动实施，像感冒发烧这样的小病小痛普通门诊费用可以报销了，减轻了参保人的门诊医疗费用负担，增强了参保职工的医保获得感。

（二）服务更便民。参保人本人可通过“云南医保”微信小程序、参保地经办机构等线上线下渠道自愿将符合条件的配偶、父母、子女添加进个人账户支付人员名单，共济使用家庭成员个人账户余额。

（三）管理更规范。《实施细则》的出台，落实了国家、省相关要求，对普通门诊共济和个人账户管理进行了规范。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的费用。

（四）基金更提质。将减少的个人账户资金以共济保障的方式用于提升参保人门诊待遇，一方面更进一步提升了参保人的门诊待遇，另一方面在确保职工医保基金总体安全稳定的前提下，盘活了个人账户沉淀资金，进一步提升职工医保基金使用质效。

《实施细则》的出台将进一步健全职工医保制度，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，减轻参保人特别是老年人门诊医疗费用的负担。