哪些是DRG/DIP支付方式下的违法行为？违规金额是不是损失？DRG/DIP付费下损失怎么算？什么时候算损失已经造成？《实施细则》为这些“技术难题”提供了清晰的解题思路。

    一是关于支付方式改革下行为性质的认定。《实施细则》规定，在按病种付费下，采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的行为，可以认定为《条例》第三十八条第七项“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。

    二是关于支付方式改革下基金损失的认定。明确将“因违法行为导致基金多支出的部分”认定为基金损失，体现过罚相当的原则。结合实践经验，《实施细则》专门针对按病种付费下的基金损失计算提供了三种方式，以供各地自行认定。一是差额计算法，即计算应当编入与实际编入两个病种之间的支付标准差额，这适用于最常见的高套低编情形。二是比对计算法，即计算应当编入病种与按项目付费计算的差额，适用于高倍率、特例单议等复杂情形。三是兜底条款，为实践中可能出现的复杂情形保留了依法处理空间。这些精准而科学的计算方式，充分尊重DRG/DIP付费的运行逻辑，解决执法实践中“损失难量化”的难题，为监管部门查处此类案件提供了法律依据。

    三是关于基金损失时点的认定。对定点医药机构和参保人个人造成医保基金损失的时点予以规范。定点医药机构以“申报+拨付”双要件的方式确定基金损失时点。个人区分联网结算和手工报销两种情况。个人联网结算医药费用的，经办机构向定点医药机构反馈医保基金应当支付金额后，个人与定点医药机构完成结算时，为基金损失时点；个人手工报销医药费用的，经办机构支付医保基金给个人时，为基金损失时点。

    四是关于基金损失的计算方法。明确“医保基金损失总金额能够精确计算的，应当逐笔精确计算损失额后加总计算。经充分调查，基金损失仍然无法核定的，可以采取按比例综合核算等方式计算”，这既体现了《中华人民共和国行政处罚法》关于设定和实施行政处罚必须以事实为依据的基本原则，又充分尊重医保基金损失计算的多元性和复杂性特征，平衡行政相对人权益和行政执法效能。