为进一步完善我市医保支付方式，落实DIP付费制度改革，经市人民政府同意，肇庆市医疗保障局联合肇庆市财政局、肇庆市卫生健康局印发了《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法（修订）》（肇医保规〔2024〕3号，以下简称《办法》）。现就《办法》有关内容解读如下：

  一、修订背景

  2020年2月，经市人民政府同意，肇庆市医疗保障局联合肇庆市财政局、肇庆市卫生健康局印发了《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》（肇医保规〔2020〕1号，以下简称原《办法》），对我市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理进行了规定。2021年，国家医保局和省医保局分别对DRG/DIP支付方式改革三年行动计划作出了工作部署，为进一步完善我市的医保支付方式，并通过医保支付方式改革促进中医药传承创新发展，肇庆市医疗保障局根据上级最新文件要求，结合原《办法》近三年实施过程中发现的问题和我市医保基金运行的实际情况，对《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》（肇医保规〔2020〕1号）进行了修改完善。

  二、文件依据

  《办法》依据文件包括但不限于：《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）、《广东省医疗保障局关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见》（粤医保发〔2021〕43号）、《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算经办规程（试行）>的通知》（粤医保规〔2021〕5号）等。

  三、主要内容

  《办法》共七章四十六条，包括总则、住院医疗费用结算门诊及其他医疗费用结算、生育保险医疗费用结算、服务质量考评、监督管理、附则等。

  （一）总则。《办法》进一步扩大适用范围，增加省内其他地级以上城市参保人（以下统称：省内其他城市参保人）在本市定点医疗机构的医保报销医疗费用纳入本市各级医保经办机构结算管理范围，对住院医疗费用按规定纳入本市DIP付费方式改革，进一步强调坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行严格预算管理。建立肇庆市基本医疗保险统筹基金结算联席会议制度，负责对年度总额控制预决算、市内住院医疗费用增长率控制目标、医院权重系数等重大事项进行审核；同时完善了医保周转金制度和医保统筹基金预算管理制度。

  （二）住院医疗费用结算。主要修订内容：一是完善住院病种分值管理，进一步提升医保基金的精细化管理，参照广州、珠海等城市做法，将住院病种分值表细分：核心病种、基层病种、中医病种、日间手术病种等。二是将费用偏差较大病例的病种分值调整为“费用在2倍以上的病例分值”，并对特需医疗服务项目在病种分值付费中进行单独评议，更加科学合理确定分值。三是进一步提升定点医疗机构诊疗疑难杂症及并发症的病例的政策倾斜，建立特殊病例评议制度，加强医保基金对定点医疗机构的沟通谈判。四是建立医院权重系数管理机制，细化医院系数的结算类别管理，建立动态调整机制，并将病例组合指数（CMI）加成系数、老年患者比例加成系数、重点专科加成系数和创高计划加成系数等综合融入，同时增加了扣减系数，引导定点医疗机构提供更加优质的医疗服务，提升医保结算管理的科学性、合理性、引导性。五是完善住院费用月度预结算，提升医保基金结算管理效率。六是完善住院费用年终清算，将参保人通过外配处方到定点零售药店的费用从住院结算费用扣除，并明确新增定点医疗机构考核系数为1。七是建立按床日分值付费，将市内精神障碍疾病专科医院的精神障碍疾病按床日定额结算规定调整按床日分值付费，并将按床日分值付费纳入按病种分值结算范围。八是在考核清算系数中增加药品医用耗材集中采购指标并调整计算公式。

  （三）门诊及其他医疗费用结算。进一步加强慢性肾功能不全参保人的门特费用结算管理，提升医保基金使用效率，降低医保基金不合理支出。按照《广东省医疗保障局关于试行腹膜透析治疗费用包干支付的通知》（粤医保发〔2021〕30号）等文件规定，推行腹膜透析，优化医疗保障服务。按照省关于门诊共济管理制度要求，普通门诊医疗费用报销由原来基层卫生医疗机构扩大至全部定点医疗机构，并将普通门诊费用结算规则调整为适用所有发生普通门诊费用的定点医疗机构。

  （四）生育保险医疗费用结算。明确职工计划生育的医疗费用实行合规医保报销医疗费用全部支付政策。明确产前检查结算方式为按人头付费，分娩住院医疗费用按照次均定额指标结算。

  （五）服务质量考评。该部分内容与原《办法》一致。

  （六）监督管理。该部分内容除个别表述按省、市最新政策要求更新外，其他内容与原《办法》一致。

  （七）附则。本办法自2024年8月1日起施行。