各县（区）卫生健康局、大亚湾区卫生和计划生育局、仲恺高新区宣教文卫办公室，市卫生监督所，市直各医疗机构，各相关医疗机构：

  为推进医疗机构落实依法执业主体责任，进一步规范医疗机构执业行为，提高医疗服务质量，根据《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（国办发〔2018〕63号）、国家卫生健康委和国家中医药管理局《关于印发医疗机构依法执业自查管理办法的通知》（国卫监督发〔2020〕18号）、《广东省卫生健康委 广东省中医药局关于进一步加强医疗机构依法执业自查的通知》（粤卫监督函〔2021〕57号）精神，现将医疗机构落实依法执业主体责任相关工作要求明确如下:

  一、总体目标

  全面深化医疗卫生行业系统治理、依法治理、综合治理、源头治理。到2023年底，建立覆盖全域全行业的法治化、制度化、规范化、常态化的医疗机构依法执业管理体系和工作机制，落实医疗机构依法执业主体责任，规范医疗机构执业行为。

  二、建立依法执业管理体系

  （一）明确依法执业主体责任。医疗机构法定代表人是本医疗机构依法执业的第一责任人。医疗机构内各职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人。医务人员对本人依法执业行为负责。

  （二）建立健全依法执业管理组织机构。二级及以上医疗机构应明确依法执业管理部门和依法执业管理人员，负责本机构依法执业的日常管理工作；医疗机构内各职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门也应明确本部门依法执业管理人员，负责本部门依法执业日常管理与自查。其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员，负责本机构依法执业日常管理与自查工作。

  （三）明确依法执业管理职责。依法执业管理部门以及依法执业管理人员履行下列职责：

  1.组织或者参与拟订本机构依法执业自查工作制度；

  2.组织或者参与本机构依法执业教育和培训；

  3.组织开展本机构全面自查、专项自查及日常自查活动；

  4.对本机构各部门落实依法执业自查情况进行检查；

  5.对本机构依法执业情况进行风险评估；

  6.制止、纠正、报告违法执业行为；

  7.督促落实本机构依法执业整改措施；

  8.编制依法执业自查报告，定期公开依法执业自查整改情况；

  9.对自查发现的依法执业问题提出奖惩意见；

  10.配合卫生健康行政部门开展对本机构的监督检查，对监督检查中发现的违法违规行为协调组织整改；

  11.加强与卫生健康行政部门的沟通，对卫生健康行政部门的监督管理工作提出意见和建议。

  三、建立“五制度”工作机制

  （一）建立依法执业信用承诺制度。医疗机构法定代表人或主要负责人对照依法执业自查要求，签署《医疗机构依法承诺书》，在院内醒目位置长期公示，并通过广东省医疗机构依法执业自查系统上传，压实依法执业主体责任。（网址：http://wsjd.gdhealth.net.cn:8887/GdnetApply/V8LogIn.m）

  （二）建立法律法规知识培训制度。二级及以上医疗机构要制定卫生健康相关法律法规知识宣传培训计划并组织实施，全面提高医务人员依法执业意识；要加强对医务人员学法用法的考核，鼓励将学法用法考核成绩作为年度考核和竞聘上岗的重要依据。其他医疗机构可以自行组织或委托二级及以上医疗机构、专业学会或行业协会开展培训。

  （三）建立提醒告诫制度。在依法执业管理中，各医疗机构对违反法律法规、违反医疗技术操作规范、违反依法执业承诺、不配合医疗机构内依法执业管理部门及依法执业管理人员检查的科室和医护人员要实行提醒告诫，督促相关科室和医护人员加强自身管理，依法规范执业。

  （四）建立依法执业自查内部公示制度。各医疗机构定期公示自查工作情况，接受职工监督，公示内容包括本机构依法执业自查年度计划、年度总结、各科室自查情况、奖惩情况等。

  （五）建立年度依法执业述职制度。二级及以上医疗机构要建立医院领导干部职工年度依法执业述职制度，坚持“述职必述法”，鼓励将依法执业纳入医疗机构内部绩效考核指标体系。

  四、开展依法执业自查自纠

  （一）利用信息化手段开展依法执业自查。各医疗机构要制定依法执业自查制度，根据医疗服务范围确定本机构的依法执业自查内容，使用广东省医疗机构依法执业自查系统定期开展依法执业自查，提交年度自查报告。

  （二）依法执业自查类型。医疗机构应当根据本机构依法执业实际情况，开展全面自查、专项自查和日常自查。

  全面自查是指医疗机构对本机构依法执业自查制度落实情况进行的整体检查。每年至少开展一次全面自查，并于每年9月30日前完成。

  专项自查是指医疗机构根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者相关部门要求等开展的针对性检查。

  日常自查是指医疗机构各部门（包括依法执业管理部门）在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。每季度至少开展一次日常自查，并于每季度第2个月结束前完成。

  （三）依法执业自查整改。医疗机构在自查中发现违法执业行为，应当立即整改，并将整改报告留存备查。不能立即整改的，医疗机构依法执业管理部门应当制订整改计划，明确责任，确定整改时间表，督促落实，做好整改报告留存备查。

  医疗机构在自查中发现重大违法执业行为，应当立即报告所在地卫生健康行政部门。

  （四）依法执业管理部门和管理人员报告。各医疗机构要及时更新明确医疗机构依法执业管理人员，并向所属卫生健康行政部门报告；二级及以上医疗机构应在此基础上进一步明确依法执业管理部门和各业务部门依法执业管理人员，并向所属卫生健康行政部门报告。各医疗机构依法执业管理部门和管理人员报告工作应于2023年4月10日前完成。

  （五）依法执业自查年度报告。医疗机构应当在每年1月31日前向所在地卫生健康行政部门和核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门报告本机构上一年度依法执业自查整体情况。医疗机构通过广东省医疗机构依法执业自查系统提交依法执业自查年度报告。

  依法执业自查年度报告应当包括以下内容：

  1.依法执业自查工作制度建立情况；

  2.机构负责人及医务人员接受依法执业培训情况；

  3.本机构年度依法执业自查落实情况；

  4.本机构开展传染病防治分类监督综合评价情况；

  5.年度接受依法执业监督检查及行政处罚情况；

  6.依法执业及自查工作存在的主要问题及改进情况；

  7.上一年度存在问题改进情况和不良执业记分情况；

  8.医疗质控组织检查发现问题的改进情况；

  9.医疗机构开展健康教育工作情况；

  10.其他需要报告的事项。

  五、自查管理与结果运用

  （一）自查情况检查与评价。各级卫生健康行政部门应当推动行业组织充分发挥牵头作用，对管辖医疗机构依法执业自查情况进行监测评价指导，通过现场核查、书面核查、在线核查自查年度总结等方式，定期检查辖区医疗机构自查工作开展情况，研判医疗机构监管风险隐患，对排查出的风险隐患要逐一进行分析评估，对区域性、行业性、苗头性的风险隐患，要制定整治方案，并组织开展整治，有效消除风险隐患。

  （二）自查结果综合运用。各级卫生健康行政部门要探索建立医疗机构依法执业自查结果综合运用机制，开展自查结果与监督执法、质控检查结果的比对，将自查情况与医疗机构信用评价、绩效考核、机构校验、评优评先等相挂钩。核查发现未按要求认真开展依法执业自查整改的医疗机构，医疗机构所在地卫生健康行政部门应将有关情况通报核发其《医疗机构执业许可证》的行政部门。

  （三）违法执业行为的处置。各级卫生健康行政部门检查中发现医疗机构存在违法执业行为，有下列情形之一的，可以依据《行政处罚法》规定从轻或者减轻行政处罚：

  1.自查工作中已发现该违法执业行为，并立即整改到位的；

  2.自查工作中已发现该违法执业行为，已制定整改计划，并正在按计划整改的。

  违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。

  各级卫生健康行政部门检查中发现医疗机构有下列情形之一的，应当作为医疗机构不良执业行为记分；发现存在违法执业行为的，可以在法律法规规章规定处罚幅度内从重处罚：

  1.未建立依法执业自查制度，或者未按要求开展依法执业自查工作的；

  2.自查工作弄虚作假，应当发现而未发现违法执业行为的；

  3.自查中发现违法执业行为，未按要求进行整改，或未制定整改计划的；

  4.自查中发现重大违法执业行为，未及时报告所在地卫生健康行政部门的。

  六、强化工作保障

  （一）加强组织领导。落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，是全面推进医疗卫生行业综合监管制度的重要内容。各县（区）卫生健康行政部门、各医疗机构要进一步提高思想认识，加强组织领导，制定本县（区）本单位具体实施方案，细化工作任务，明确责任，确保各项工作落到实处，取得实效。市卫生健康局负责指导全市医疗机构依法执业自查工作的开展，各县（区）卫生健康行政部门、市卫生监督所负责管辖医疗机构依法执业自查工作的管理。

  （二）强化能力保障。各县（区）卫生健康行政部门、市卫生监督所应当积极利用卫生健康综合监管系统（网址：http://wsjd.gdhealth.net.cn:8080/Gdqmjk/V8Welcome.m），统筹推进管辖医疗机构开展依法执业自查工作。各行业组织应当强化行业自律自净，督促指导医疗机构开展依法执业自查工作，并提供专业支持。

  （三）开展督导评估。市卫生健康局对各县（区）开展医疗机构依法执业自查工作的组织、进度、效果等开展定期督导、考核和评估，通过动态分析、情况通报、检查督办等方式，推进该项工作的落实。及时发现并研究解决工作中遇到的新情况新问题，总结推广好的经验做法。

惠州市卫生健康局  

  2023年3月27日