各县（区）人力资源和社会保障局（社会事务局）、发展改革局（科技创新局）、财政局、卫生和计划生育局（宣教文卫办），市社会保险基金管理局及各分局，各定点机构：
  根据省、市医药卫生体制改革关于控制医疗费用不合理增长的要求，为贯彻落实《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）和省人社厅和卫计委《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔2017〕3457号）精神，结合当前我市各项工作进展情况和医疗费用结算实际，惠州市人力资源和社会保障局、发展和改革局、财政局、卫生和计划生育局重新制定了《惠州市社会基本医疗保险费用结算管理办法》。现印发你们，请认真贯彻执行。

  惠州市人力资源和社会保障局  
  惠州市发展和改革局  
  惠州市财政局  
  惠州市卫生和计划生育局  
  2018年1月29日

 惠州市人力资源和社会保障局 发展和改革局 财政局

卫生和计划生育局关于社会基本医疗保险费用结算的管理办法

       第一章 总 则

  第一条 为加强社会基本医疗保险基金（以下称医保基金）的支出管理，规范社会保险经办机构（以下统称社保经办机构）与定点医疗机构和定点零售药店（以下统称为定点机构）的医药费用结算关系，根据国家、省的有关规定，结合我市实际，制定本办法。
  第二条 本办法下列用语的含义：
  本办法所称个人自付比例部分是指参保人就医时产生符合规定的医疗费用（下称“政策内费用”），按规定应由个人支付的比例部分。
  本办法所称个人自负比例部分费用是指该诊疗项目、服务设施或药品虽属医保支付范围，但其整个费用按比例报销前应先由参保人自行承担的那部分费用。
  本办法所称个人自费费用是指参保人就医时产生的不纳入政策内支付的，应由个人完全自付的医疗费用包括：
  （一）起付标准；
  （二）自费药品；
  （三）自费诊疗；
  （四）特殊诊疗的个人自负比例部分费用；
  （五）超服务范围的费用（包括：基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用。如：超标准床位费、特殊服务费用等）；
  （六）国家谈判药品和乙类药品的个人自负比例部分及高值耗材个人自付部分费用。
  本办法所称个人自付费用总额是指参保人就医时产生的医疗费用应由个人支付的部分（包括个人自付比例部分和个人自费费用）。
  本办法所称总费用是指政策内费用与个人自费费用之和。
  本办法所称统筹基金是指用于支付住院医疗费用的医保基金。
  本办法所称统筹基金应付总额是指政策内费用减去个人自付比例部分（含起付标准）的总额。
  本办法所称不超过是指包含本数，超过是指不包含本数。
  本办法所称日间手术是指由定点医疗机构根据市卫计和人社部门确认的病种范围，结合定点医疗机构实际开展，并经市卫计部门备案无意见的符合住院条件的病种。
  本办法所称单病种是指由市发改、卫计和人社部门确定的按特定标准收取医疗费用的病种。
  本办法所称DRG能力评价是指由省卫计部门根据DRG（Diagnosis Related Groups，即疾病诊断相关分组）分组结果，结合能够反映定点医疗机构服务能力的产出指标，从医疗服务技术难度、收治病种广度、医疗服务总产出、学科建设等情况综合得出的DRG能力指数。
  本办法所称医联体是指由市内若干定点医疗机构组成的，由牵头定点医疗机构（简称“集团总部”）对医联体内各定点医疗机构实行人、财、物等统一管理的各类医疗共同体、联合体等。
  违规扣款总额是指社保经办机构在与定点机构结算时，依照规定扣除的不符合医保基金支付范围的医药费用总称。
  第三条 本办法遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则。住院实行总额控制下的按病种分值付费、按服务单元付费、按项目付费和按床日付费等相结合的复合式付费方式，实行“总额控制、结余留用、超支合理分担”的结算原则；门诊按总额包干，结合按人头付费和按项目付费的方式进行，实行“总额包干、结余归己、超支不补”的结算原则；分为按月拨付和年度结算。
  第四条 本办法适用于社保经办机构与定点机构之间的政策内费用结算。

  第二章 按分值付费总额的确定

  第五条 统筹基金年度支付市内定点医疗机构（含纳入市内联网结算的市外定点机构，下同）的住院费用总额（简称“当年可分配总额”，下同）实行总额预算管理，原则上不超过上年度统筹基金支付市内定点医疗机构住院总额的108％，但不低于本条第一项所包含的内容，确定方式包括以下几个因素：
  （一）统筹基金支付市内住院医疗费用最低增长率（下称“最低增长率”）＝（上一年参保人数增长率＋1）×（本市上一年医疗保健和个人用品类价格同比增长率＋1）－1“；
  （二）基本医疗保险政策调整及市内住院医疗费用补偿等因素；
  （三）省、市规定公立医院医疗费用增长幅度要求。
  年度内遭受突发性、流行性疾病和自然灾害等情形，产生大范围急、危、重病人抢救，导致统筹基金支付市内住院医疗费用显著增加的，可由社保经办机构根据基金实际运行情况，提出调整统筹基金支付市内住院费用预算总额的意见。
  第六条 当年可分配总额在预留征收总额8％（简称”预留金“，其中5％为”储备金“、3％为”调剂金“）的基础上确定，具体方式如下：
  当年可分配总额＝当年医保基金征收总额（不含当年一次性趸、补缴收入）＊92％－职工生育津贴总额（含未就业配偶生育医疗费用）－门诊统筹总额（含产前检查包干费）－门诊特定病种总额－异地就医总额－市内住院零星报销总额－按单病种收费的总额。
  第七条 当年可分配总额不超过上年度统筹基金支付总额的108％，当年可分配总额不足时，先从当年按”调剂金“、”储备金“的顺序列支，仍不足时（是指低于最低增长率）从历年结余中列支；但当年可分配总额不得超过当年定点医疗机构统筹基金应付总额的108％，超出部分作为当期结余。
  第八条 实施总额控制的医联体当年付费总额的确定：
  医联体付费总额比例＝医联体近2年统筹基金应付总额÷全市近2年统筹基金应付总额×100％
  医联体付费总额＝当年可分配总额×医联体基金付费总额比例
  医联体当年统筹基金应付总额增长原则上不超过上一年度支付总额的108％，超出部分可按本办法第三十六条的规定给予适当补偿。

  第三章 病种分值的确定

  第九条 病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。
  第十条 根据全市定点医疗机构前2年实际发生病案资料，以病案首页第一诊断（主要诊断）病种的病种编码为基础，按国际疾病分类ICD－10编码亚目（小数点后一位数）进行汇总统计，删除5例及以下非常见病种的数据后进行分类、汇总，结合治疗方式筛选出常见病种。
  第十一条 根据医保基金支付市内住院总额增长情况合理确定固定参数，本办法实施的第1年固定参数为81。
  第十二条 统计每个常见病种近2年病例的住院政策内医疗费用，对每一病种去除其费用最高的2.5％及最低的2.5％病例后，取剩余病例的次均费用作为该病种的住院次均费用基准值，除以病种的固定参数并对同亚目疾病、费用相近的病种进行合并统计后得出”初定病种分值“。
  第十三条 每年12月由市社保经办机构在征求定点医疗机构对”初定病种分值“意见后，再组织专家讨论，并结合定点医疗机构意见向人社部门提出下一年度病种分值的调整和新增建议。
  第十四条 市社保经办机构应根据实际运行情况，适时组织专家对现行病种分值库进行纠编及调整，并拟定相应方案报人社部门，由人社部门联合卫计、财政和发改部门印发执行。

  第四章 定点医疗机构系数的确定

  第十五条 各定点医疗机构按系数实行分级分类管理；每年12月底前由市人社部门牵头，与卫计部门共同拟定各定点医疗机构系数，会同市发改和财政部门印发，由社保经办机构组织实施。
  第十六条 各定点医疗机构系数确定方式：
  原则上按卫计与发改部门确定的定点医疗机构级别（实行收费备案或自主定价的定点医疗机构按设置审批权限和医保相关规定确定），结合医院等级、年度信用等级评定、自费率、均次住院费用和DRG能力评价等因素确定。各级别定点医疗机构系数上限分别为：三级≤1、二级≤0.8、一级≤0.6；并由下列各要素权重之和构成：
  （一）定点医疗机构等级权重：三级甲等为0.5、乙等为0.46、”丙“或未定等级为0.42；二级甲等为0.4、乙等为0.35、”丙“或未定等级为0.3；一级为0.3；三级专科医院为0.49、二级专科医院为0.39、一级专科医院为0.3。
  （二）定点医疗机构年度信用等级权重：上一年度评定为A时为0.1，评定为B时为0.05，评定为C或D时为0；连续两年评定为A级时为0.15。
  （三） 住院自费率的权重：自费率低于或等于本办法第五十三条规定时为0.08，高于该条规定时为0；连续两年低于该条规定时为0.13。以每年截止到10月31日的同期数据相比较。
  （四）当年较上年次均住院总费用权重：较上年度的增长幅度不超过5％时为0.1；增长幅度控制在省规定的范围内，不超过省规定时为0.08；超过省规定的为0。以每年截止到10月31日的同期数据相比较。
  （五）DRG能力评价指数权重：总权重为0.12；参照最近1年省卫计委公布的各类医院DRG能力评价指数的全省平均值（下称”省平均“）作为各定点医疗机构的计算权重，计算时均只保留小数点后两位（按四舍五入取数）。
  1。综合医院（含三级医院、二级医院和一级医院或有住院的社区卫生服务中心）的评价指数等于或高于三级医院省平均时为0.12，评价指数与省平均比每下降10％时权重下调0.02，二、三级医院无评价指数的取同级医院最低值的80％，一级医院取综合医院最低值的80％。
  2。妇幼保健院、中医医院等专科医院的评价指数等于或高于省平均时为0.12，评价指数与省平均比每下降10％时权重下调0.02，无评价指数的取同类别最低值的80％。
  （六）新增定点医疗机构的系数固定为所在级的系数最低值，2年内保持不变。
  本条第一项和第五项由市卫计部门负责；第二项由市人社部门负责；第三项和第四项由市社保经办机构负责。
  第十七条 年度内（6月30日前，含）当定点医疗机构等级发生变化时，按上述规则重新确定该定点医疗机构系数。

  第五章 病种分数的确定

  第十八条 病种分数由病种分值与定点医疗机构系数确定。
  常见病种分数＝病种分值×定点医疗机构系数
  非常见病种分数＝该病种住院政策内费用÷所在定点医疗机构上年度病种分数单价
  定点医疗机构病种总分数＝该定点医疗机构病种分数之和
  全市定点医疗机构病种总分数＝全市各定点医疗机构病种总分数之和
  病种分类编码或诊治代码与分值库无法对应的，按”特别病种（TBBZ）“分值计算。
  第十九条 参保人当次发生的住院政策内费用除以上年度病种分数单价后，高于该定点医疗机构对应病种分数2.5倍的，高出部分分数纳入该病种加分结算。参保人当次发生的住院政策内费用除以上年度病种分数单价后，低于该定点医疗机构对应病种分数40％以下的，按非常见病种分数计算。
  第二十条 医联体内转院、转诊的分值计算：
  （一）下级医院转上级医院的，参保人住院总费用累计到上级医院结算。诊断与治疗方式相同或相近时统筹基金按最后收治医院的标准结算；当诊断或治疗方式发生改变后，将下级医院的分数按60％，累计到上级医院新诊断病种分数结算。
  （二）上级医院转下级医院的，该病种分别按不同医院标准结算。下级医院不设起付标准。
  第二十一条 参保人当次住院政策内费用超过医保基金年度最高支付限额的，应由医保基金支付的部分费用除以上年度病种分数单价后，按实际得分计算分数。

  第六章 其他结算方式

  第二十二条  家庭病床发生的政策内费用由承办定点医疗机构和社保经办机构按以下方式结算：以该病种对应分值的70％结算，每60日为一结算周期，满15日不满60日的按一个周期结算，低于15日的医保基金不予支付和结算（第一个结算周期除外）；家庭病床不设起付标准。非常见病按本办法第十八条的规定计算得分后再按70％结算。
  第二十三条 定点医疗机构开展的日间手术，应报市社保经办机构备案；属于分值付费病种库范围内的日间手术纳入按分值付费结算；属于按单病种收费的则按服务单元结算，不设起付标准。
  第二十四条 精神类疾病按床日分值结算。床日分值根据各精神疾病收治定点医疗机构实际发生的住院政策内合理费用除以上年度全市病种单价决定。
  第二十五条 门诊政策内费用实行按人头付费制度。并按门诊定点医疗机构登记管理的参保人数和包干标准（即：年度包干总额＝登记人数×包干标准），实行年度总额包干结算，超支不补。
  参保人年度内门诊医疗费用超过最高支付限额后，医保基金不再支付。
  参保职工个人帐户支付的医药费用，按实际发生额结算。
  特定门诊医疗费用的结算，按最新版《广东省基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录》和《惠州市社会基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准管理办法》的有关规定执行。
  第二十六条 门诊政策内费用采取每月拨付和年度结算方式。每月应拨总额为年度包干总额的月平均数；每月实际拨付总额（以下称每月实拨总额）为上月门诊定点医疗机构实际发生的门诊政策内费用，实拨总额不得超过每月应拨包干总额，其余部分再根据年度考评情况结算。
  每月应拨包干总额＝年度包干总额÷12（四舍五入到元）。
  第二十七条 社保经办机构按月拨付给门诊定点定点医疗机构的门诊包干费用及每月预留的医疗服务质量保证金按以下公式计算：
  每月拨付的门诊包干费用﹦每月实拨总额×95％。
  每月预留的医疗服务质量保证金﹦每月实拨总额×5％。
  第二十八条 家庭医生签约服务费纳入年度包干总额单独结算，实行按人头付费制度。 
  第二十九条 年度门诊包干经费清算时，应先减去家庭医生签约服务费后，余额部分再按医疗费用结算（并分别预留5％的服务质量考评金）。年度内门诊医疗费用及年度基金使用率达到下列标准时，年度结算时医保基金按年度包干总额给予支付；否则，年度结算时医保基金在年度总包干金额内按实际发生的门诊医疗费用支付；超过年度包干总额的部分，医保基金不予支付。
  （一）年度内门诊医疗费用中自费费用比例少于门诊总费用的25％（不含25％）；
  （二）医保基金使用率达到年度包干总额的85％（含85％）以上。

  第七章 月度预付

  第三十条 建立统筹基金拨付年度周转金和月度预付制度。每年2月底前，社保经办机构对已签订服务协议的定点医疗机构，按上年度实际结算额的15％（基层定点医疗机构最高为60％）先划拨一部分周转金。
  月度预付款可由社保经办机构每月按上年度统筹基金支付定点医疗机构总额的月平均数划拨。但每年12月的月度预付款不再划拨。
  新增定点医疗机构从次年起实施年度周转金和月度预付制度。社保经办机构可视情按结算当月统筹基金应支付总额的95％实行按月拨付。
  第三十一条 各定点医疗机构月度预付方式：
  月度预付根据月统筹基金支付总额及当月全市病种分数总和进行。
  当月病种分数单价＝（当月统筹基金支付总额＋当月个人自付比例部分总额）÷当月全市定点医疗机构总分数；
  月度预付额＝（该定点医疗机构当月病种总分数×当月病种分数单价－当月该定点医疗机构个人自付比例部分总额）×95％。
  第三十二条 社保经办机构应在汇总后的次月25日前将上月月度预付额支付给定点医疗机构。
  第三十三条 社保经办机构根据基金及各定点医疗机构的运行情况，可适当调整月度预付额。

  第八章 年度结算

  第三十四条 年度结算根据当年可分配总额和病种分数进行，公式如下：
  年度病种分数单价＝（当年可分配总额＋当年全市各定点医疗机构个人自付比例部分总额之和）÷全市病种分数总和；
  定点医疗机构年度结算总额（下称”结算总额“）＝该定点医疗机构病种总分数×年度病种分数单价－该定点医疗机构个人自付比例部分总额；
  统筹基金实际支付定点医疗机构年度结算总额＝定点医疗机构年度结算总额×95％－当年已预付总额；其中5％作为年度考评金，按年度考评结果清算。
  第三十五条 定点医疗机构统筹基金应付总额低于结算总额90％（含90％）的，按统筹基金应付总额的110％结算（余额部分作为当期结余）；结算总额超过统筹基金应付总额90％（不含90％）不超过110％（含110％）的，按结算总额结算；统筹基金应付总额超过结算总额的，超出部分按本办法第三十六条的规定给予适当补偿。
  第三十六条 年终清算时，各定点医疗机构发生的统筹基金应付总额超过年度结算总额的（简称”超支总额“），可从当年风险调剂金（含当期结余）中给予不超过超支总额85％的适当补偿。公式为：定点医疗机构补偿总额＝超支总额÷全市各定点医疗机构超支总额之和×当年风险调剂金（含当期结余）。

  第九章 监督管理

  第三十七条 定点医疗机构应严格执行按病种分值付费的有关规定和遵守医保政策。按照国际疾病分类标准（ICD－10）及诊治编码对疾病进行分类编码进行分类管理；严格按照卫计部门的要求填写病历首页，并按照规定上传至结算系统和智能审核系统。
  第三十八条 定点医疗机构应向社保经办机构实时上传参保人医疗费用明细，并在病人出院后15日内上传该参保人出院主要诊断的疾病编码。
  第三十九条 社保经办机构应不定期抽取专家对定点医疗机构进行检查，并实行病案定期审核制度。
  第四十条 定点医疗机构有高套分值、分解住院和挂床住院等违规行为的，该次住院不计算病种分数，并按该次住院上传病种分数的3－10倍予以扣分。
  高套分值（是指定点医疗机构用高分值诊断或治疗方式取代实际诊断或采取的治疗方式，以获得高分值的行为）年度内不超过9例的，每例按上报分值的3倍予以扣分；年度内自第10例开始，每例均按5倍予以扣分。
  年度内分解住院不超过4例的，每例按上报分值的3倍予以扣分；自第5例开始，每例均按上报分值的5倍予以扣分。
  年度内每发现1例挂床住院的，按上报病种分值的5倍予以扣分，并按骗取医保基金的相关规定处理。
  年度内每发现1例冒名住院的，按上报分值的10倍予扣分，并按骗取医保基金的相关规定处理。
  违反有关法律、法规、规章的，由相关行政部门依法处理；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
  第四十一条 定点医疗机构应严格按照我市社会基本医疗保险有关规定提供基本医疗服务；严格执行转院、转诊及医疗服务范围和标准的相关规定。为参保人提供优良的医疗服务。
  第四十二条 建立高额医疗费用病例单议制度。单次住院医疗费用三级定点医疗机构30万元及以上、二级定点医疗机构20万元及以上的病例作为高额医疗费用病例进行单议，由市社保经办机构定期抽取医疗保险专家评审（不少于3名）。评审合格的，按实际费用结算；评审不合格的，按当次住院费用的80％结算。
  有下列情形之一的视为评审不合格：
  （一）不合规费用超过总费用10％的；
  （二）有2名及以上专家认定主要治疗方式与主诊断不符的。
  第四十三条 实施总额控制的医联体，确需实施超出本办法第八条规定和实施其他支付方式的，由医联体提出申请，报市人社部门，并商市卫计、财政和发改部门共同确定。

  第十章 附  则

  第四十四条 因突发事件，定点医疗机构承担大批量急重参保人救治任务所发生的医疗费，由定点医疗机构向社保经办机构提出书面申请，经市社保经办机构复核后，提交市人社、财政和卫计部门审核同意，并报市政府批准后，从医保基金历年结余中支付。
  第四十五条 医疗保险年度基金付费总额控制预算方案、年度病种分值库和固定参数的确定与调整等由市社保经办机构拟定后报市人社部门。由市人社部门会同市财政、卫计及发改部门批复后执行，并向定点医疗机构公布。
  第四十六条 参保人住院政策内医疗费用未超过起付标准的，不计为定点医疗机构的住院结算；超过政策内费用起付标准，但住院时间不满24小时的（是指参保人因急诊、急救、抢救或确因实施急救和抢救的定点医疗机构条件所限，在24小时内〈不含24小时〉确需转往其他定点医疗机构住院治疗的〈或在此期间内死亡〉），按非常见病计算（日间手术除外）。跨年度连续住院的，按出院时的年度结算标准、方法进行结算。
  第四十七条 医联体医疗费用的年度周转金及月度预付和年度结算，实施整体打包，由集团总部实施统一调整。
  第四十八条 定点医疗机构收治超过卫计部门规定住院病种范围的，所发生的医疗费用医保基金不予支付。
  第四十九条 参保职工个人帐户支付给定点机构符合规定的费用，由金融机构划入定点机构开设的银行帐户。定点零售药店和无住院定点医疗机构不设服务质量考评金。
  第五十条 暂扣的服务质量考评金与医疗服务质量考评挂钩，根据年度考评情况拨付，具体考评标准和拨付办法另行制定。
  第五十一条 定点机构应配备相应的人员，负责病案管理及核算参保人的医疗费用，按《惠州市社会基本医疗保险定点机构服务协议书》规定提供费用结算所需的有关材料。
  定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行的出入院指征，不得以分解住院或挂床住院的方法增加结算的住院人次，或让不符合出院条件的病人提前出院，应积极为符合条件办理家庭病床的患者提供相应的服务。定点医疗机构应执行首诊负责制和等级医院的有关规定，属本院诊疗能力范围内的病人不得转院，严格掌握转院指征。对不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院及无特殊原因把本院有条件、有能力诊治的病人推转其他医院的，经查实后，扣除该病例分值，所发生的医疗费用医保基金不予支付。
  第五十二条 社保经办机构应对定点医疗机构当月出院的参保病人发生的医疗费用逐一审核，属于不合理的医疗费用，在应拨付资金中予以扣减，并列入年度考评范围。同时，应在每月10日前向所有定点医疗机构公布住院及费用结算情况，并按各定点医疗机构每月、季度和年度所得病种分数进行排序。
  第五十三条 当次住院个人自费费用的比例（下称”自费率“）控制在以下范围：一级医院8％、二级医院（含各类专科医院）10％、三级医院（含按三级收费的专科医院）12％。每月结算时，人均次住院个人自费费用超过控制标准的，超出部分视为违规费用总额，由社保经办机构从当月拨付总额中扣减。计算个人自费率时不含本办法第二条第三款第一项、第五项和第六项包含的费用。
  第五十四条 本办法未予规定的与结算有关的具体事宜，在社保经办机构与定点医疗机构签订的《惠州市社会基本医疗保险定点机构服务协议书》中予以明确。
  第五十五条 转院和异地就医的医疗费用结算，按《惠州市社会基本医疗保险转院及异地就医管理办法》的规定办理。
  第五十六条 在实施过程中，如本办法第十六条所列项目确需调整时，由市人社部门和卫计部门共同提出，并会同市财政和发改部门作适当调整后组织实施。
  第五十七条 门诊特定病种的医疗费用结算，按相关规定办理。
  第五十八条 本办法自印发之日起施行。原《关于印发＜惠州市人力资源和社会保障局 财政局 卫生和计划生育局 发展和改革局关于社会基本医疗保险费用结算的管理办法＞的通知》（惠市人社〔2015〕101号）同时废止；市人社、卫计、财政和发改部门过去制定的相关规定与本办法有冲突的均以本办法为准。本办法有效期5年。