覃塘区各定点医药机构、定点村卫生室：

根据《国家医疗保障局关于做好 2021 年医疗保障基金监管工作的通知》(医保函[2021]1 号)、《自治区医保局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》(桂医保函[2021]28号)、自治区医保局关于印发《定点医药机构现场检查全覆盖定点医疗机构检查清单》和《定点医药机构现场检查全覆盖定点零售药店检查清单》的通知(桂医保发[2021]12 号)文件精神，覃塘区医疗保障局结合我区实际，在全区范围内开展2021年医保基金全覆盖现场检查的工作，具体方案如下：

一、总体目标

2021年医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九届五中全会、自治区党委十二届十二次全会和自治区“两会”精神以学习宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为契机，加快建立健全严密有力的基金监管机制，推进基金监管法治化、规范化建设，要抓住重点、突破难点，强化日常监管，巩固打击欺诈骗保高压态势，一体推进“不敢骗、不能骗、不想骗”氛围。

二、检查对象

对象为辖区内医发定点医药机构和定点村卫生室。

三、检查时间

2021年5月10日至5月28日

四、检查小组

组 长:??蒙兴伟?? 医保局党组成员、副局长

副组长: 周敏兰?? 医保管理中心主任

成 员： 闫小华?? 医保局基金监管股股长

覃彩仙?? 医保局医药待遇股股长

姜燕伟  医保中心双定股股长

林盛聪  医保中心待遇股股长

黄春柳  医保中心财务股股长

唐珍珍  医保局基金监管股干部

黄莉佳  医保局医药待遇股干部

王琳瑛  医保中心待遇股干部

黄勇明  医保中心双定股干部

廖芳萍  医保中心财务股干部

丘春翠  医保中心财务股干部

吴丽珠  医保中心待遇股干部

卢容容  医保中心办公室干部

检查小组下设基金全覆盖检查办公室，办公室设在区医保局基金监管住，负责基金全覆盖检查的日常工作及其他事项。

五、检查内容

具体检查内容包括但不限于以下方面：

（一）是否开展打击欺诈骗保宣传、医保基金使用监督管理条例宣传。

（二）是否开展全员培训《医疗保障基金使用监督管理条例》。

（三）是否通过有效渠道公示欺诈骗保举报投诉电话。

（四）是否配专（兼）职医保管理人员，设有内部医保管理部门（核定床位 100 人以上的医疗机构）。

（五）是否按协议要求制定医保相关管理制度。

（六）是否按有关规定执行集中采购政策（集采药品价格、使用量、及时回款）。

（七）是否存在诱导保院。

（八）是否存在假病人。

（九）是否存在假病情。

（十）是否存在假资料。

（十一）是否存在挂床住院。

（十二）是否存在低标准住院。

（十三）是否存将非医保药品串换为医保药品等行为。

（十四）是否能完整提供进、销、存票据和台帐。

（十五）其它违规问题。

六、工作要求

（一）要统一思想认识。把准重点、突破难点、主责主抓，保质保量完成医保基金全覆盖检查的各项工作任务。

（二）严肃工作纪律，严格奖惩机制。在开展核查工作中，要严格遵守各项法律法规和守廉洁规定，不得接受被核查对象的宴请或礼金。与被核查对象有回避关系的，应按规定申请回避。对工作落实不到位的要给予通报批评，对于涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。

（三）依法处理。开展检查中，对查实有欺诈骗保行为的，责令退回医保基金，并处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下罚款；特别严重的要暂停其医保定点服务或解除服务协议；对相关医务人员，由区卫生健康局协调市卫生健康委依法给予处罚；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处理。涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。

（ 联 系 人 : 闫 小 华 ； 电 话 :0775-2776910 ； 邮 箱 ：qtybjjjg@163.com）

覃塘区医疗保障局

2021年5月7日

公开方式：主动公开