近日，市医疗保障局 市财政局联合印发了《关于完善基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销政策的通知》（以下简称《通知》），现就有关政策解读如下：

    一、为什么要出台《通知》？

    为进一步加强我市基本医疗保险意外伤害管理，规范意外伤害报销程序，做好政策衔接工作，切实维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局?财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）以及我市基本医疗保险有关政策文件规定，结合我市实际，研究起草并印发《通知》。

    二、《通知》较原意外伤害保险工作作了哪些调整？

    《通知》主要作了四个方面调整：一是取消了原意外险制度，将参保人员发生的意外伤害医疗费用回归基本医保制度保障，不再单设意外险制度予以保障。二是取消由商业保险公司赔付意外伤害报销费用。意外伤害报销费用由医保经办机构负责经办管理。三是明确了意外伤害责任认定特殊情况处理办法；四是明确了超过第三人责任部分的医疗费用报销有关规定。

    三、《通知》主要内容是什么？

    一是明确保障范围。参加本市基本医保的参保人员，在正常享受基本医保待遇期间，因意外伤害产生的医疗费用纳入保障范围，按规定予以报销。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障待遇清单制度》规定的应当由第三人负担的，应当从工伤保险基金支付的，应当由公共卫生负担的，在境外发生的、体育健身、养生保健消费、健康体检，国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用等六种情形的意外伤害医疗费用，不纳入医保基金支付范围。

    二是明确报销政策。参保人员发生符合本办法规定的意外伤害医疗费用，按照本市基本医保、大病保险等补充医疗保险、医疗救助等政策梯次报销。

    三是明确超过第三人责任部分的医疗费用报销原则。参保人员意外伤害责任由参保人员本人和第三人共同承担的，超过第三人责任部分的医疗费用依据交通部门、人民法院、公安机关或其他政府职能部门出具的相关证明材料，按照自付责任比例确定，由基本医疗保障基金按照规定支付。

    四是明确特殊情况处理办法。参保人员对参保地医疗保障经办机构意外伤害责任认定结果不服的，可向参保地医疗保障行政部门申请协调处理；经参保地医疗保障行政部门协调处理仍有争议的，可提请市级医疗保障行政部门协调处理。市级医疗保障行政部门为争议处理最终单位。此外，还结合支付范围，进一步明确了常见的8种符合报销的情况和5种不予报销的情况。

    五是规范了意外伤害就医结算流程。进一步明确了定点医疗机构接诊工作要求，市域内就诊、意外伤害转院以及超出第三责任部分医疗费用的结算流程。参保人员因意外伤害就诊，原则上在入院后48小时内（节假日顺延）向承办商业保险机构电话备案。因特殊原因未能联网医保结算的，可自费结算后按程序向参保地医疗保障经办机构提交意外伤害报销申报材料。

    六是规范了意外伤害核查管理。承办商业保险机构在接到定点医疗机构或参保人员电话报案后，原则上在受理后的15个工作日内，出具是否属于基本医疗保险报销范围的认定报告，向定点医疗机构或参保人反馈认定结果，并将认定报告及时提交定点医疗机构或参保人员参保地医疗保障经办机构。

    四、如何做好考核监督工作？

    医疗保障经办机构、承办商业保险机构、定点医疗机构及其工作人员存在违法违规行为，属于医疗保障相关协议约定内容的，按照协议约定进行处理；属于法律法规和规章行政处罚规定范畴的，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。参保人员在意外伤害就医、备案登记和核查过程中，不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取医保基金的，除追回被骗取的医保基金外，视情节轻重按照有关法律法规给予相应处罚，追究相关责任。

    五、需要说明事项

    一是承诺书的填写。对不涉及第三方责任的意外伤害的，需要填写《咸宁意外伤害无第三方责任承诺书》，涉及第三方责任的意外伤害医疗费用的，无需填写。

    二是执行时间。《通知》自2024年1月1日起执行，此前印发的意外伤害有关文件不再执行。