一、出台背景

    为完善基本医保门诊特殊病种（以下简称“门特病种”）政策，促进分级诊疗，引导参保群众合理就医，根据《漳州市人民政府关于印发漳州市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（漳政综规〔2022〕10号）、《漳州市人民政府关于印发漳州市职工基本医疗保险实施办法的通知》（漳政综〔2021〕107号）精神，漳州市医保局会同市卫健委、财政局共同印发《漳州市医疗保障局 漳州市卫生健康委员会 漳州市财政局关于进一步完善我市基本医疗保险门诊特殊病种政策的通知》（以下简称《通知》），进一步规范我市门诊特殊病种定点医疗机构管理，优化门诊特殊病种待遇。

    二、主要内容

    （一）规范门诊特殊病种定点医疗机构管理

    一是放开就诊医疗机构数量限制。随着就医流动性需求日益上升及门特病种网上办、智能办等实际需求，门特病种就诊医疗机构数量限制无法满足当前参保人员就医需求和经办服务方式改革，因此调整原政策限制参保患者选择2-3家门特病种定点医院的规定，新政策允许门特参保患者根据本人实际自行选择合规的定点医疗机构就诊并享受医保待遇。通过放开门特病种就诊医疗机构数量限制，适应当前参保人员就医需求和经办服务方式改革发展，给医保经办人员操作和参保人员就医提供方便、提升效益。

    二是调整职工医保门诊特殊病种签约服务范围。目前我市仍有部分定点医疗机构存在协议签约的职工医保与居民医保门特病种服务范围不一致的情况，为确保基本医保政策统一，职工医保和居民医保门特病种协议签约服务范围保持一致（不含城乡居民医保单列门特病种）。通过调整职工医保门特病种服务范围与城乡居民医保保持一致，确保政策公平统一。

    三是明确医疗机构门诊特殊病种定点申请资格。对申请我市门特定点的医疗机构资质条件进行规范，需满足条件为：妇幼保健院或设有住院床位的医疗机构。为确保政策平稳过渡，目前已通过门诊特殊病种定点的医疗机构原则上保留定点资质。明确定点申请资格，设置条件避免各类诊所、门诊部申请基本医保门诊特殊病种定点造成无序扩张的问题。

    四是规范医疗机构门诊特殊病种确认要求。对我市门诊特殊病种（职工医保29个、居民医保34个）医院和医师资质条件进行明确。通过对34个门特病种的确认程序重新予以明确，原政策规定得到进一步细化，对加强门特病种管理和提升参保患者门诊特殊病种服务质量起积极作用。

    （二）优化门诊特殊病种待遇

    一是调整门特病种起付标准计算方式。原政策按参保患者登记的最高级别医院计算起付标准，由于新政策调整放开了门特就诊定点医疗机构的数量限制，因此起付标准同步进行调整。根据参保患者就诊时定点医疗机构级别计算起付标准，年度内在更高级别医疗机构就诊的，起付标准按就诊医疗机构级别予以补足。例如：我市城乡居民医保参保人张三，脑卒中及后遗症特殊病种登记在漳州市医院（三级，起付标准800元）和新桥街道社区卫生服务中心（一级，起付标准50元）。根据原政策，即使张三全年均在新桥街道社区卫生服务中心就医，门诊特殊病种起付标准仍按所选的最高级别医院800元计算；新政策执行后，张三首次门诊就医在新桥街道社区卫生服务中心，则起付标准仅为50元。如果张三当年度不往上级医院就医，则全年起付标准仅为50元。如果张三需要到上级医院就医，假设到漳州市人民医院（二级，起付标准400元）就医，则需要补足起付标准的差额部分（400元-50元），即350元。

    二是优化城乡居民医保门特病种支付比例。对城乡居民门特病种医保支付比例进行优化，根据市内、市外和医疗机构等级形成80%、75%、70%、65%四级梯度。优化支付比例，将进一步促进分级诊疗，引导参保患者规范合理诊疗，满足参保群众的就医需求，增强门诊特殊病种保障政策的获得感。

    三、执行时间

    本通知自2025年5月1日起执行，职工医保待遇有效期至2026年12月31日，与《漳州市职工基本医疗保险实施办法》一致；城乡居民医保待遇有效期至2027年12月31日，与《漳州市城乡居民基本医疗保险实施办法》一致。如遇国家、省、市有关政策调整，以最新规定为准。

    联系电话：0596-2923202

    联系单位：市局基金管理和待遇保障科