一、修改背景

    为全面落实新时代党的卫生与健康工作方针，引导优质资源下沉，以群众满意为目标，深入推进“三医”协同发展，全面保障城乡居民就近享受便捷、高效的医保服务，根据国家和省级相关规定，对《定西市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法》部分内容进行了修改。现解读如下：

    二、修改依据

    省政府办公厅《关于全面推进基层首诊制度落实的指导意见》(甘政办发〔2024〕35号），省医保局、省财政厅《关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病待遇标准的通知》(甘医保发〔2024〕49号）等文件精神等。

    三、修改内容

    （一）修改内容

    1.完善参保政策。进一步放开放宽在常住地、就业地参加城乡居民基本医疗保险的户籍限制，推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保。取消灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加基本医保的户籍限制，做好在就业地参加职工医保工作。鼓励大学生在学籍地参加居民医保，落实参保相关政策。参保缴费时限、缴费标准、待遇享受期限等按国家和省级规定执行。

    2.完善门诊慢特病待遇政策。加快推进多层次医疗保障体系建设，保障职工和居民基本医疗需求，切实减轻门诊慢特病患者的费用负担。门诊慢特病由原来的市级统筹修改为省级统筹。省级统筹后的城乡居民、职工门诊慢特病病种统一，其认定标准、认定资格、待遇标准执行全省统一政策。修改后的城乡居民门诊慢特病病种扩大到68种，支付比例70%，其中系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、血友病、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、血液透析、腹膜透析、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、器官移植抗排异治疗等10个病种提高报销比例10%。

    3.落实基层首诊。全面贯彻落实省政府办公厅《关于全面推进基层首诊制度落实的指导意见》，进一步发挥医疗保障政策激励引导作用，着力提升基层医保定点医疗机构医疗保障服务水平，不断促进“三医”协同发展和治理。持续推动专家、基金、患者“三下沉”，努力提升基层医疗机构就诊率、住院率、满意度“三提升”，全面保障城乡居民就近享受优质、便捷、高效的基本医疗卫生服务。在严格落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重”保障制度的基础上，优化不同级别医疗机构差异化医保支付政策，重点向基层医疗机构倾斜，引导参保人员在基层就医，提高一级医疗机构支付比例5个百分点，城乡居民政策范围内住院支付比例一级、二级、三级医疗机构分别达到88%、78%、68%。

    4.明确医保基金不予支付的情形。落实国家待遇清单制度，基本实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。明确下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的;体育健身、养生保健消费、健康体检等；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

    （二）取消政策

    5.积极支持省级统筹。取消地方性特殊政策，积极支持省级统筹，调整政策向全省统筹靠拢。取消原统筹办法中“一个参保年度内，参保人员在二级、三级定点医疗机构两次以上（含两次）住院治疗的，从第二次住院开始起付标准降低50%”的规定。促进医保待遇政策更加公平、公正、可持续。

    四.实施时间

    修改后的《定西市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法》于2025年6月1日起实施。