2025年4月21日，广东省医疗保障局、广东省卫生健康委员会、广东省药品监督管理局联合印发了《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（粤医保规〔2025〕2号），以下简称《实施细则》）。现就有关内容解读如下：
一、《实施细则》的制定背景
2020年4月，习近平总书记亲自主持召开中央深改委会议，审议通过了《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），强化了医保基金监管的顶层设计，提出“完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员”，将建立医保支付资格管理制度明确为一项深化改革任务。2023年5月，国务院常务会议审议通过的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），明确提出“强化定点医药机构自我管理主体责任”“对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格”，明确对相关责任人员暂停医保支付资格的要求。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条也明确赋予医保部门按照服务协议约定“中止相关责任人员……涉及医疗保障基金使用的医药服务”的职权。
为进一步加强定点医药机构相关人员管理，促进医疗保障基金规范合理使用，2024年8月，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发了《国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号），明确了医保支付资格的管理对象、管理责任、管理流程、记分标准、惩戒措施及监督管理。2024年12月，国家医保局办公室印发《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（医保办发〔2024〕34号），明确了涉及医保支付资格的协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、异议申诉、结算清算、监督管理、信息化建设等经办管理流程。
二、《实施细则》的主要内容
《实施细则》共30条。第一至四条是总则部分，包括目的依据、适用范围、对象范围、医保支付资格定义。第五至九条是职责分工，明确医保、卫生健康、药品监管职责，医疗机构职责，相关人员职责。第十条至十一条是登记备案，明确登记备案的三种状态，规定登记备案状态联动的情形。第十二条至二十条是记分标准，包括记分规则、记分时点、责任认定因素、责任认定原则、记分标准、分值档次及相应情形。第二十一至二十三条是记分结果应用，明确累计记分达到一定分值后应作出的处理措施，以及定点医疗机构登记备案状态为暂停或终止的人次超过一定比例的相应措施，规定定点医疗机构的公开义务。第二十三至二十六条是建立机制，包括异议申诉机制、记分修复机制、资格恢复。第二十七条至二十九条是配套措施，包括部门信息互通、社会力量参与、医保部门配套举措。第三十条是附则，明确实施日期及有效期。
三、医保支付资格的对象范围
医保经办机构与定点医药机构签订医疗保障服务协议后，在定点医药机构执业（就业）的相关人员即可按规定获得医保支付资格。相关人员主要包括两类：
（一）定点医疗机构为参保人提供使用医疗保障基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。
（二）定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。
四、登记备案的三种状态
登记备案状态包括：正常、暂停、终止。相关人员经首次登记备案，状态即为正常。
（一）登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务、计费服务等，医保基金按规定予以结算支付。
（二）登记备案状态为暂停或终止的相关责任人员，在暂停期或终止期内，除急诊、抢救等特殊情形外，提供医药服务发生的医保费用，医保统筹基金不予结算支付，但不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。
在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的多点执业医师，在其他定点医药机构的登记备案状态自动调整为暂停或终止，未执业的其他定点医药机构均不得为其登记备案。定点医药机构或部门（科室）被中止医保协议、中止（责令暂停）涉及医疗保障基金使用的医疗服务，应一并将相关责任人员登记备案状态调整为暂停；定点医药机构被解除服务协议，应一并将相关责任人员登记备案状态调整为终止。相关人员对违法违规行为不负有责任的，登记备案状态仍为正常，不影响其在其他定点医药机构的执业（就业）。
五、记分规则、记分时点和记分标准
（一）记分规则。医保经办机构对相关人员实施记分管理。记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。一个自然年度内相关人员违法违规行为记分的累计，不因其执业或就业机构的变更而发生变化。在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的相关人员在各执业点记分应累积计算。
（二）记分时点。记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。医疗保障行政部门对定点医药机构作出行政处罚时，或医保经办机构对定点医药机构作出协议处理时，同步认定相关人员责任。
（三）记分标准。根据相关人员违法违规问题的严重程度予以记分，分为1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四档，并明确了一般责任、重要责任、主要责任三种责任程度的记分标准。
【记1—3分情形】一是相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该相关人员负有责任的。二是执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的。三是其他应记1—3分的情形。
【记4—6分情形】一是相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，相关人员负有责任的。二是其他应记4—6分的情形。
【记7—9分情形】一是为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的。二是其他应记7—9分的情形。
【记10—12分情形】一是相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条作出行政处罚，相关人员负有责任的。二是被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的，记12分。三是其他应记10—12分的情形。
六、记分结果的相关应用
在一个自然年度内，相关人员累计记分一定标准，按以下规定进行处理：
（一）3-5分，由定点医药机构对其谈话提醒、政策培训。
（二）6-8分，由医保经办机构对其谈话提醒，由定点医药机构对其进行政策培训、内部通报。
（三）9-11分，暂停医保支付资格1-6个月，由医保经办机构对相关人员及所在机构或部门（科室）负责人谈话提醒，由定点医药机构对其进行政策培训、内部通报。其中：
累计记分达到9分，暂停医保支付资格1个月；一次性记分9分的，暂停医保支付资格2个月；
累计记分达到10分，暂停医保支付资格3个月；一次性记分10分的，暂停医保支付资格4个月；
累计记分达到11分，暂停医保支付资格5个月；一次性记分11分的，暂停医保支付资格6个月。
（四）12分，终止医保支付资格。其中，累计记满12分的，1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，3年内不得再次登记备案。由医保经办机构对相关人员及所在机构或部门（科室）负责人谈话提醒，医疗保障部门对其培训并考核，由定点医药机构对其进行内部通报。
此外，对于一个自然年度内，定点医疗机构登记备案状态为暂停或终止的人次超过相关人员总人数50%以上，医保经办机构视情况采取暂停拨付费用、暂停或解除医保协议等惩处措施。
七、定点医药机构的公开义务
（一）定点医药机构向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。
（二）定点医药机构应对相关人员进行有效标识，在一定范围内公开，通过挂号平台等渠道进行有效提示，既起到警示其他医务人员的作用，又确保参保人及其家属在医疗服务过程中充分知晓，避免引发医患矛盾，影响正常医疗秩序。
八、结果申诉和修复措施
（一）异议申诉机制。各级医疗保障部门建立异议申诉渠道，健全争议处理机制，充分听取定点医药机构相关人员的合理意见，依法维护相关责任人员合法权益。对存在争议的专业问题，由第三方专业机构或专家组进行评估鉴定，确保记分结果公平公正合理。
（二）记分修复机制。为鼓励相关人员积极参与医保管理，积极改正，进一步树立教育为主、惩戒为辅的鲜明导向，在国家医保局指导意见基础上，进一步细化记分修复的举措，包括参加医保部门组织的政策法规学习、政策宣传活动、公益活动、主动举报其他医保违规行为并查实等，并明确一次记满12分的不予修复。