为推动定点医药机构精细化管理，建立健全定点医药机构准入及退出机制，保障医保基金安全和参保人合法权益，自治区医疗保障局制定了《定点医药机构医保结算分级管理办法(试行)》（以下简称《办法》），现解读如下。

    一、制定《办法》的目的与意义是什么？

    近年来，随着医保改革的不断深入，群众待遇保障机制逐步健全，患者就医购药便捷性极大提升。特别是在门诊方面，过去只有慢性病患者可以在门诊报销，其他疾病，甚至一些小病也只有住院才能报销，在给患者带来不便的同时，医疗资源和医保基金的使用效率也受到影响。因此，自治区医保局不断完善门诊保障机制，陆续开通个人帐户、门诊统筹、门诊特殊用药等报销待遇，让参保人普遍享有门诊医疗保障服务，患者就医购药体验明显改善，医保获得感逐步增强。

    但在服务便捷性提升的同时我们也发现，一些机构和个人无视群众利益，通过违规手段，不断蚕食侵害医保基金，老百姓“看病钱”、“救命钱”遭遇极大风险，急需采取措施，加强管理，织密扎牢制度的笼子，让不法分子无机可乘。《办法》的出台，将进一步规范我区医药机构定点管理工作，在保障医保基金安全和参保人合法权益的同时，维护医疗和医药市场正常秩序，促进医疗、医保、医药健康可持续发展，提升群众获得感、幸福感、安全感。

    二、《办法》的适用范围有哪些？

    对定点医药机构医保结算服务进行分级管理是一项创新举措，目前成熟经验不多，《办法》实施后，医药机构定点管理模式将发生很大的改变，医保部门、医药机构都将面临极大的挑战。为了尽量保证群众就医购药不受影响，《办法》从一级及以下定点医疗机构门诊医疗服务和定点零售药店购药入手进行分级管理，这就是目前《办法》的适用范围，从机构层面，不包括二级、三级医疗机构；从服务层面，不包括患者住院服务。

    三、《办法》的基本框架和主要内容有哪些？

    《办法》主要框架分为总则、结算服务、执行说明及附则四部分，共二十条。

    第一章总则共5条，明确了《办法》制定的目的、适用范围、工作原则等。办法适用于全区一级及以下定点医疗机构（盲人医疗按摩机构除外）门诊医疗服务和定点零售药店购药管理。要求各地坚持以铸牢中华民族共同体意识为工作主线，遵循公平公正、规范透明、权责明晰、动态调整的原则，提升医保定点管理效能，促进定点医药机构有序发展；坚持因地制宜，将基金预算管理与费用结算管理相结合，科学确定各级各类医药机构门诊统筹支付总额；坚持合理规划，平衡供给，确定本统筹地区医疗保障定点医药机构资源配置，逐步构建覆盖城乡、布局合理、竞争有序、管理规范的医疗保障服务网络。

    第二章结算服务共6条，将定点医药机构按医保基金结算服务类型划分为A、B、C三级，明确了各级别基本标准和晋级需要满足的条件，明确了根据医疗机构年度受到的约谈、暂停结算、中止服务等处罚情况予以降级直至解除医保服务协议的情形。

    第三章执行说明共7条，明确了定点医药机构的准入和晋级要求、业务办理时间等。强调各统筹区应充分考虑当地医保资源配置需求确定医药机构定点管理、级别确定等工作。并分别就新申请机构如何确定级别、已纳入机构如何过渡等予以具体规定。

    第四章附则共2条，明确了《办法》的解释主体和执行时间。

    四、《办法》何时开始实施，如何保障患者用药？

    《办法》附则中明确，本办法自2025年1月1日起执行。2025年1月1日起，新纳入的定点医药机构按A级结算服务管理，结算服务满1年后可申请开通B级结算服务，以此类推。为保障患者就医用药，对已纳入的定点医药机构设立6个月过渡期，定点医药机构在过渡期内向统筹地区医保经办机构提出开通相关级别结算服务申请，统筹地区医保经办机构按照评估标准，结合当地医保定点资源配置需求，确定医药机构结算服务等级，不达标或不符合资源配置需求的予以降级处理直至解除医保协议。同时，充分考虑恶性肿瘤、器官移植、透析等重大疾病患者用药，对已开通门诊慢特病和门诊特殊用药服务的定点机构，要求各地结合实际，最多可保留1年门诊慢特病和门诊特殊用药结算服务资格，切实保障患者就医用药需求。